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緊急通報システム利用申込書

更新日:2016年3月22日

申込書ダウンロード

※申込書の記載にあたっては、緊急通報システム利用申込書等(記載例)をご一読ください

[記載要領]
■利用申込書(様式第1号)
・世帯でお申し込みの方は、お一人につき一枚の提出が必要です
・緊急連絡先は親族の方に限ります。近隣にいらっしゃらない場合は遠方でも可能です。

■協力員登録承諾書(様式第2号)
自宅の鍵預かりをしていただく、協力員の登録承諾書です。
・協力員登録は1人でも可能ですが、協力員2人まで登録していただけます。
・協力員1人につき1枚の承諾書をお渡しいただき記名、押印してもらってください。
・協力員が見つからない場合で、委託事業者に鍵預かりを申込される場合は合鍵預託申込書(様式第5号)を協力員登録承諾書(様式第2号)に代えてご提出ください。(市民税課税世帯は、登録料が毎年度1,000円必要です)

■利用対象者身体状況届出書(様式第3号)
病気や介護保険の状況等を記入ください。裏・表ともに記入してください。(世帯でお申し込みの方はお一人につき一枚の提出が必要です)

■利用誓約書(様式第4号)
利用誓約書です、市とご本人の双方で保管しますので、2枚ご提出ください。(世帯でお申し込みの際は、利用者名の欄に連名で記名、押印してください)

■合鍵預託申込書(様式第5号)
委託事業者に鍵預かりを申込される場合は協力員登録承諾書(様式第2号)に代えてご提出ください。

■承諾書(様式第16号)
緊急通報システムご利用にあたっては、西日本電信電話(NTT西日本)株式会社の一般加入電話回線(アナログ回線)の利用が基本となり、その他回線をご利用の場合は承諾書の提出が必要となります。なお、一部IPフォン等利用できない回線もあります。

■緊急通報システム利用にかかる申立書(様式17号)
昼間夜間独居高齢者の申請には同居者の状況を記した申立書をご提出ください。

生活見守りセンサー利用申込書ダウンロード

※独居高齢者のかたは、追加で生活見守りセンサー(有料)の利用申し込みができます。

[記載要領]
■生活見守りセンサー利用申込書(様式第18号)
・緊急連絡先はご親族の方に限ります。近隣にいらっしゃらない場合は遠方でも可能です。

■生活見守りセンサー緊急連絡先登録承諾書(様式第19-1号)(親族用)
・センサーの通報時にご本人の状況を確認するための連絡先をご親族様に登録いただきます。遠方でも可能です。
・センサー利用のお申し込みには必ず提出が必要となります。
・登録員一人につき一枚の登録承諾書をお渡しいただき記名、押印してもらってください。

■生活見守りセンサー緊急連絡先登録承諾書(様式第19-2号)
・様式19-1号と同じく、センサーの通報時にご本人の状況を確認するための連絡先を登録いただきます。
・ご本人の状況をよく把握されている方ならばどなたでも構いません。
・登録員一名につき一枚の登録承諾書をお渡しいただき、記名、押印してもらってください。

■生活見守りセンサー利用誓約書(様式第20号)
・利用誓約書です。市とご本人の双方で保管しますので、2枚ご提出ください。

■生活見守りセンサー合鍵預託申込書(様式第21号)
・生活見守りセンサーをご利用の方は、緊急信号受信後、緊急連絡先に安否確認が取れない場合に委託業者が訪問いたしますので、必ず合鍵預託申込書(様式第21号)の提出が必要になります。

異動届等ダウンロード

[記載要領]
■緊急通報システム異動届(様式第12号)
・次のいずれかに該当するときは、お届けください。『協力員』の変更の際は協力員登録承諾書(様式第2号)をあわせてご提出ください。
(1)名前・住所・電話番号の変更があったとき。
(2)かかりつけの医療機関等の変更や身体状況に大きな変化があったとき。
(3)届け出ている『協力員』の変更や、住所・電話番号等に変更があったとき。

■利用取消届出書(様式第13号)
・施設入所又は長期入院、家族と同居、市外転出など緊急通報システムを必要としなくなったときにご提出ください。なお、機器をレンタルされている方は必ず返却してください。

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お問合せ ※電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いします。

健康福祉部  高齢者支援課
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎1階
電話:06-6858-2235
ファクス:06-6858-3611

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市へのお問合せは総合コールセンターへ 電話:06-6858-5050
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