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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

更新日:2017年11月15日

申請書名

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
依頼書兼同意書(受領委任払の場合のみ必要)
依頼書(家族の口座に振込む場合に必要)

申請書のサイズ

各々A4サイズ1枚 (A4サイズで印刷してください)

記載要領

申請書の記載にあたっては、記載例を参考に記入した上で窓口にご提出ください。
1件の申請で二種類の福祉用具の申請ができます。

その他

当該制度は、以下の場合は適用されません。
 1)要介護認定を受けていない。
 2)病院に入院中、介護施設に入所中の場合。
 3)指定居宅介護(介護予防)サービス事業者で購入しない場合。
 4)給付制限を受けている。

受付窓口

保険給付課

申請書ダウンロード

説明資料ダウンロード

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お問合せ

保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325

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豊中市役所

〒561-8501 大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号
電話:06-6858-5050(総合コールセンター)
法人番号6000020272035
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