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豊中市 Toyonaka City
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

申請書名

(1)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
(2)依頼書兼同意書(受領委任払の場合のみ必要)
(3)依頼書(家族の口座に振込む場合に必要)
(4)住宅改修が必要な理由書
(5)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修工事完了届
(6)介護保険・住宅改修費支給申請書・写真添付用紙
(7)承諾書(賃貸住宅等、被保険者と住居所有者が異なる場合のみ必要)
(8)入院・入所中の住宅改修承認申請(入院・入所中の人が退院・退所後の受け入れのため、あらかじめ住宅改修する必要がある場合)
(9)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請取り下げ願

申請書のサイズ

各々A4サイズ1枚(A4サイズで印刷してください)

記載要領

申請書の記載にあたっては、記載例を参考に記入した上で窓口にご提出ください。

その他

当該制度は、以下の場合は適用されません。
 ア)要介護認定を受けていない場合
 イ)病院に入院中、介護施設に入所中の場合
 ウ)介護保険証の住所と改修予定の家屋の住所が異なる場合
 エ)給付制限を受けている場合
 オ)市の承認を受けず工事に着手した場合

受付窓口

保険給付課

申請書ダウンロード

記載例ダウンロード

説明資料ダウンロード

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お問合せ

保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325

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豊中市役所

〒561-8501 大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号
電話:06-6858-5050(総合コールセンター)
法人番号6000020272035
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