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国民健康保険限度額適用(・標準負担額減額)認定申請書

更新日:2018年6月22日

申請書名

国民健康保険限度額適用(・標準負担額減額)認定申請書

申請書のサイズ

A4サイズ1枚(A4サイズで印刷してください)

記載要領

記入例を参考にしてください。

対象者

国民健康保険の被保険者のうち、以下に該当する人が対象となります。

<平成30年(2018年)7月まで>

  1. 70歳未満の人
  2. 70歳以上で、住民税非課税世帯の人

<平成30年(2018年)8月から>

  1. 70歳未満の人
  2. 70歳以上で、高額療養費の自己負担限度額区分が低1、低2の人
  3. 70歳以上で、高額療養費の自己負担限度額区分が現役並み1、現役並み2の人

 ※自己負担限度額についての詳細は、国民健康保険 受けられる給付の内容を参照ください。

添付書類

申請書とともに、以下の書類が必要です。

  • 国民健康保険被保険者証(郵送の場合は不要です。申請書のみ郵送してください)

受付窓口

保険給付課(豊中市役所第二庁舎2階203窓口)
庄内出張所
新千里出張所

郵送でも申請できます。

申請書ダウンロード

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お問合せ

保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325

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豊中市役所

〒561-8501 大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号
電話:06-6858-5050(総合コールセンター)
法人番号6000020272035
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