申請書名

国民健康保険葬祭費支給申請書

A4サイズ1枚（A4サイズで印刷してください）

死亡した国民健康保険被保険者の葬祭を執り行った人

申請書とともに、以下の書類が必要です。

• 死亡した人の被保険者証（市に返還済みの場合は不要）
• 葬儀代の領収書（葬祭執行者と死亡した人の氏名フルネームの記載があるもの。コピー可）
• 通帳など、振込先口座が分かるもの
• 領収書の宛名が葬祭執行者や個人名でない場合、死亡した人の氏名の記載がない場合は、誓約書

　※葬祭執行者名義以外の口座への振込を希望する場合は、申請書の委任状欄への記入が必要です。

• 保険給付課（豊中市役所第二庁舎2階203窓口）
• 庄内出張所
• 新千里出張所

　郵送でも申請できます。
　郵送先：〒561-8501　豊中市中桜塚3-1-1　豊中市役所保険給付課給付係

※ 後期高齢者医療制度の被保険者が亡くなられた場合は後期高齢者医療葬祭費支給申請書をご使用ください（大阪府後期高齢者医療広域連合のホームページよりダウンロードしてください）。