年 月 日

水 道 料 金 等 減 免 申 込 書

(給 水 装 置 修 繕 証 明 書)

豊中市上下水道事業管理者 宛

使用者 住 所

氏 名

電 話

使用者番号	－	水栓番号	－
給水装置所在地 豊中市
減免を申し込む理由 豊中市水道事業給水条例第37条の規定に基づき水道料金の減免を申込みます。

下記のとおり、給水装置の修繕が完了したことを証明します。

住 所

指定給水装置工事事業者

電 話

修繕年月日	完了時指示数	㎥
修繕状況
漏水箇所 状 況 修繕内容 その他

提出前に修繕箇所が減免の対象になるか確認して下さい。

豊中市上下水道局お客さまセンター(窓口課)

〒560-0022 豊中市北桜塚４丁目１１番１８号

電話０６－６８５８－２９３１