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診療所関係様式

ページ番号:223285946

更新日:2021年4月27日

診療所の許可申請や届出に必要な様式は、こちらのページからダウンロードしてください。
新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、事前予約の上ご来所いただくか、郵送でできる手続きについては郵送でご対応いただきますようご協力をお願いします。

【提出先】

豊中市保健所 健康政策課 医薬安全係
 電話番号 : 06-6152-7384


※保健所受付済みの届出書が必要な場合(例:他の行政機関等へ写しを提出する場合)は、
 保健所へ提出する届出書に加えて、届出書(控)を1部お持ちください。
 お持ちいただいた届出書(控)に受付印を押印して返却いたします。

様式名

様式

記載要領

診療所開設届出書(医師開設)

様式1(ワード:85KB)
様式1(PDF:174KB)

様式1記載要領(PDF:202KB)
診療所開設許可申請書

様式2(ワード:54KB)
様式2(PDF:148KB)

様式2記載要領(PDF:205KB)
診療所開設届出書(非医師開設)

様式3(ワード:60KB)
様式3(PDF:143KB)

様式3記載要領(PDF:124KB)
診療所(病床設置、病床数・従業者定員・構造設備変更)許可申請書

様式4-1-A(ワード:112KB)
様式4-1-A(PDF:244KB)

様式4-1-A記載要領(PDF:186KB)
診療所構造設備使用許可申請書

様式4-2-A(ワード:105KB)
様式4-2-A(PDF:233KB)

様式4-2-A記載要領 (PDF:198KB)
診療所病床(設置・増床・減床)届出書

様式4-3(ワード:63KB)
様式4-3(PDF:143KB)

様式4-3記載要領(PDF:122KB)
診療所病床減床届出書

様式4-4(ワード:52KB)
様式4-4(PDF:108KB)

様式4-4記載要領(ワード:51KB)
診療所管理者設置許可申請書

様式5(ワード:42KB)
様式5(PDF:116KB)

様式5記載要領(PDF:152KB)
診療所2か所管理許可申請書

様式6(ワード:55KB)
様式6(PDF:153KB)

様式6記載要領(ワード:56KB)
診療所専属薬剤師設置免除許可申請書

様式7(ワード:38KB)
様式7(PDF:92KB)

様式7記載要領(PDF:135KB)
診療所開設許可事項中一部変更許可申請書

様式8(ワード:117KB)
様式8(PDF:210KB)

様式8記載要領(PDF:186KB)
診療所開設許可事項中一部変更届出書

様式9(ワード:69KB)
様式9(PDF:148KB)

様式9記載要領(PDF:173KB)
診療所開設届出事項中一部変更届出書

様式10(ワード:164KB)
様式10(PDF:256KB)

様式10記載要領(PDF:208KB)
診療所管理者変更届出書

様式11(ワード:47KB)
様式11(PDF:119KB)

様式11記載要領(PDF:124KB)
診療所従事医師変更届出書

様式12(ワード:71KB)
様式12(PDF:136KB)

様式12記載要領(PDF:111KB)
診療所廃止届出書

様式13(ワード:35KB)
様式13(PDF:85KB)

様式13記載要領(PDF:91KB)
診療所休止届出書

様式14(ワード:36KB)
様式14(PDF:82KB)

様式14記載要領(PDF:89KB)
診療所再開届出書

様式15(ワード:34KB)
様式15(PDF:80KB)

様式15記載要領(PDF:88KB)
診療所開設者死亡届出書

様式16(ワード:35KB)
様式16(PDF:83KB)

様式16記載要領(PDF:93KB)
診療所開設者失そう届出書

様式17(ワード:35KB)
様式17(PDF:83KB)

様式17記載要領(PDF:91KB)
非医師開設における法人代表者変更届出書

参考様式(ワード:34KB)
参考様式(PDF:77KB)

参考様式記載要領(PDF:82KB)

履歴書

履歴書様式(ワード:68KB) 履歴書記入例(ワード:70KB)

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お問合せ

健康医療部 健康政策課 医薬安全係
〒561-0881 豊中市中桜塚4丁目11番1号 豊中市保健所
電話:06-6152-7384
ファクス:06-6152-7328

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