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医事に関する手続きについて

更新日:2017年2月15日

病院、診療所、助産所、歯科技工所などの開設等の届出及び許可申請や、あん摩マッサージ指圧・はり・きゅう及び柔道整復の施術所の開設・変更に必要な様式はこちらのページからダウンロードしてください。

【提出先】

豊中市保健所 保健医療課 医事薬事係
 電話番号 : 06-6152-7312


※保健所受付済みの届出書が必要な場合(例:他の行政機関等へ写しを提出する場合)は、
 保健所へ提出する届出書に加えて、届出書(控)を1部お持ちください。
 お持ちいただいた届出書(控)に受付印を押印して返却いたします。

【医事関係様式】

病院関係様式

様式名

様式

病院開設許可申請書 様式1(ワード:792KB)
病院構造設備使用許可申請書 様式2(ワード:500KB)
病院構造設備使用許可申請書(自主検査) 様式2-2(ワード:534KB)
病院開設届 様式3(ワード:128KB)
病院管理者設置許可申請書 様式4(ワード:58KB)
病院開設許可事項中一部変更許可申請書 様式5(ワード:746KB)
病院開設許可及び開設届出事項一部変更届 様式6(ワード:49KB)
病院管理者変更届 様式7(ワード:57KB)
病院廃止届 様式8(ワード:48KB)
病院休止・再開届 様式9(ワード:54KB)
病院開設者死亡・失そう届 様式10(ワード:51KB)
非医師開設における法人代表者変更届 参考様式(ワード:52KB)

診療所関係様式

様式名

様式

記載要領

診療所開設届出書(医師開設)

様式1(ワード:85KB)
様式1(PDF:174KB)

様式1記載要領(PDF:202KB)
診療所開設許可申請書

様式2(ワード:54KB)
様式2(PDF:148KB)

様式2記載要領(PDF:205KB)
診療所開設届出書(非医師開設)

様式3(ワード:59KB)
様式3(PDF:144KB)

様式3記載要領(PDF:124KB)
診療所(病床設置、病床数・従業者定員・構造設備変更)許可申請書

様式4-1-A(ワード:112KB)
様式4-1-A(PDF:244KB)

様式4-1-A記載要領(PDF:186KB)
診療所構造設備使用許可申請書

様式4-2-A(ワード:105KB)
様式4-2-A(PDF:233KB)

様式4-2-A記載要領 (PDF:198KB)
診療所病床(設置・増床・減床)届出書

様式4-3(ワード:63KB)
様式4-3(PDF:143KB)

様式4-3記載要領(PDF:122KB)
診療所管理者設置許可申請書

様式5(ワード:42KB)
様式5(PDF:116KB)

様式5記載要領(PDF:152KB)
診療所2か所管理許可申請書

様式6(ワード:53KB)
様式6(PDF:137KB)

様式6記載要領(PDF:160KB)
診療所専属薬剤師設置免除許可申請書

様式7(ワード:38KB)
様式7(PDF:92KB)

様式7記載要領(PDF:135KB)
診療所開設許可事項中一部変更許可申請書

様式8(ワード:117KB)
様式8(PDF:210KB)

様式8記載要領(PDF:186KB)
診療所開設許可事項中一部変更届出書

様式9(ワード:69KB)
様式9(PDF:148KB)

様式9記載要領(PDF:173KB)
診療所開設届出事項中一部変更届出書

様式10(ワード:164KB)
様式10(PDF:256KB)

様式10記載要領(PDF:208KB)
診療所管理者変更届出書

様式11(ワード:47KB)
様式11(PDF:119KB)

様式11記載要領(PDF:124KB)
診療所従事医師変更届出書

様式12(ワード:71KB)
様式12(PDF:136KB)

様式12記載要領(PDF:111KB)
診療所廃止届出書

様式13(ワード:35KB)
様式13(PDF:85KB)

様式13記載要領(PDF:91KB)
診療所休止届出書

様式14(ワード:36KB)
様式14(PDF:82KB)

様式14記載要領(PDF:89KB)
診療所再開届出書

様式15(ワード:34KB)
様式15(PDF:80KB)

様式15記載要領(PDF:88KB)
診療所開設者死亡届出書

様式16(ワード:35KB)
様式16(PDF:83KB)

様式16記載要領(PDF:93KB)
診療所開設者失そう届出書

様式17(ワード:35KB)
様式17(PDF:83KB)

様式17記載要領(PDF:91KB)
非医師開設における法人代表者変更届出書

参考様式(ワード:34KB)
参考様式(PDF:77KB)

参考様式記載要領(PDF:86KB)

巡回診療(健診)関係様式

様式名

様式

記入例

病院・診療所(巡回診療・健診)開設届出書(医師開設) 様式1(ワード:61KB) 記入例1(ワード:63KB)
病院・診療所(巡回診療・健診)開設許可申請書 様式2(ワード:58KB)

記入例2(ワード:60KB)

病院・診療所(巡回診療・健診)開設届出書(非医師開設) 様式3(ワード:55KB)

記入例3(ワード:56KB)

病院・診療所(巡回診療・健診)実施計画書 様式5(ワード:65KB)

記入例5(ワード:69KB)

病院・診療所(巡回診療・健診)実施報告書 様式6(ワード:65KB)

記入例6(ワード:69KB)

病院・診療所(巡回診療・健診)廃止届出書 様式7(ワード:42KB)

記入例7(ワード:44KB)

履歴書 履歴書様式(ワード:67KB) 履歴書記入例(ワード:70KB)

平成27年11月2日より様式が変更となっていますので、ご注意ください。

助産所関係様式

様式名 様式 記載要領
助産所開設届出書(助産師開設) 様式1(ワード:100KB) 記載要領1(PDF:206KB)
助産所開設許可申請書(非助産師開設) 様式2(ワード:71KB) 記載要領2(PDF:196KB)
助産所開設届出書(非助産師開設) 様式3(ワード:84KB) 記載要領3(PDF:141KB)
助産所構造設備使用許可申請書 様式4(ワード:53KB) 記載要領4(PDF:158KB)
助産所管理者設置許可申請書 様式5(ワード:42KB) 記載要領5(PDF:137KB)
助産所2か所管理許可申請書 様式6(ワード:54KB) 記載要領6(PDF:152KB)
助産所開設許可事項中一部変更許可申請書(非助産師開設助産所用) 様式7(ワード:96KB) 記載要領7(PDF:168KB)
助産所開設許可(届出)事項中一部変更届出書(非助産師開設助産所用) 様式8(ワード:72KB) 記載要領8(PDF:162KB)
助産所開設届出事項中一部変更届出書(助産師開設助産所用) 様式9(ワード:184KB) 記載要領9(PDF:213KB)
助産所休止・廃止・再開届出書 様式10(ワード:40KB) 記載要領10(PDF:124KB)

エックス線関係様式

様式名

様式

診療用エックス線装置備付届 様式1(エクセル:120KB)
診療用エックス線装置変更届 様式2(エクセル:137KB)
診療用エックス線装置廃止届 様式3(エクセル:42KB)
診療用高エネルギー放射線発生装置(備付、変更、廃止届) 様式4~6(エクセル:167KB)
診療用放射線照射装置(備付、変更、廃止届) 様式7~9(エクセル:192KB)
診療用放射線照射器具(備付、変更、廃止、翌年使用届) 様式10~13(エクセル:206KB)
放射性同位元素装備診療機器(備付、変更、廃止届) 様式14~16(エクセル:156KB)
診療用放射性同位元素(備付、変更、廃止、措置届) 様式17~20(エクセル:413KB)
診療用放射性同位元素翌年使用予定届 様式21(エクセル:45KB)

施術所関係様式


※名義貸し防止のため、有資格者の本人確認を行うことになりました。
開設届もしくは従事者の変更届を提出する際には、開設者(法人の場合を除く。)及び従事者の運転免許証等(原本及びコピー)の持参をお願いいたします。

 【厚生労働省通知文】
あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律第9条の2から第9条の4まで及び柔道整復師法第19条の規定による施術所の開設届等の際の資格確認の徹底について(PDF:55KB)


.

あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師施術所関係様式
様式名

様式

施術所開設届出書(あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう)

様式1(ワード:42KB)
様式1(PDF:325KB)

施術所開設届出事項変更届出書(あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう)

様式2(ワード:40KB)
様式2(PDF:248KB)

施術所休止(廃止、再開)届出書(あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう)

様式3(ワード:30KB)
様式3(PDF:200KB)

出張施術業務開始届出書

様式4(ワード:35KB)
様式4(PDF:178KB)

出張施術業務の休止(廃止、再開)届出書

様式5(ワード:27KB)
様式5(PDF:172KB)

滞在施術業務届出書

様式6(ワード:33KB)
様式6(PDF:268KB)

柔道整復師施術所関係様式
様式名

様式

施術所開設届出書(柔道整復)

様式1(ワード:42KB)
様式1(PDF:291KB)

施術所開設届出事項変更届出書(柔道整復)

様式2(ワード:43KB)
様式2(PDF:303KB)

施術所休止(廃止、再開)届出書(柔道整復)

様式3(ワード:31KB)
様式3(PDF:177KB)

歯科技工所関係様式

様式名 様式
歯科技工所開設届 様式1(エクセル:62KB)
添付書類一覧(ワード:30KB)
歯科技工所開設届出事項中一部変更届 様式2(ワード:36KB)
歯科技工所休止(廃止、再開)届 様式3(ワード:38KB)

衛生検査所関係様式

様式名

様式

衛生検査所登録申請書 様式第6(ワード:27KB)
衛生検査所登録変更申請書 様式第7(ワード:27KB)
休止廃止再開届 様式第8(ワード:27KB)
変更届書 様式第9(ワード:27KB)
登録証明書書換え交付申請書 様式第10(ワード:27KB)
登録証明書再交付申請書 様式第11(ワード:27KB)

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お問合せ

健康福祉部 保健所 保健医療課 医事薬事係
〒561-0881 豊中市中桜塚4丁目11番1号 豊中市保健所
電話:06-6152-7312
ファクス:06-6152-7328

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〒561-8501 大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号
電話:06-6858-5050(総合コールセンター)
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