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受けられる給付の内容

ページ番号:607340424

更新日:2022年1月1日

 国民健康保険で受けられる給付は、以下のとおりです。
 給付の時効は起算日から2年です。

療養の給付

 病気やケガで診療を受けるときの自己負担額は、被保険者の負担割合に応じて医療費の3割(または2割※)です。
 ※ 小学校就学前(6歳に達する日以後の最初の3月31日まで)は、2割
   高齢受給者証の交付を受けている人は、受給者証に示す割合

療養費の支給

 次のような場合は、いったん医療費の全額を支払い、後日請求によって国民健康保険から被保険者の負担割合に応じて保険適用の7割(または8割)分の払い戻しを受けることになります。 申請する場合は、必要書類と被保険者証(国保世帯主のもの)、振込先の口座番号等がわかるものを持って、保険給付課(第二庁舎2階)、庄内出張所、新千里出張所のいずれかで申請してください。郵送での申請も可能です。

<申請手続きに必要な書類>
手続きの種類 必要書類
やむをえず保険証の提示ができずに診療を受けたとき(医療機関で10割支払)

(1)診療報酬明細書(レセプト)の原本、または診療内容明細書
(2)領収書

医師が必要と認めたコルセットなどの治療用装具を購入したとき

(1)医師の意見書(原本)
(2)領収書、内訳明細書
(3)治療用装具の写真(靴型装具の場合のみ)

医師が必要と認めた弾性着衣等を購入したとき ※1

(1)弾性着衣等の装着指示書(原本)
(2)領収書、内訳明細書

医師が必要と認めた小児弱視等治療用眼鏡等を購入したとき ※2

(1)治療用眼鏡等の作成指示書
(2)領収書、内訳明細書

医師が必要と認めた、はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき

(1)施術業者が記入した療養費支給申請書
(2)医師の同意書
(3)領収書、内訳明細書

海外療養費の支給

 旅行中などに急な病気やケガで海外の医療機関において治療を受けた医療費は、帰国後、請求により保険負担相当額が払い戻しされます。日本の保険診療におきかえた標準額と実費額を比較し、安い方を基準として支給します。申請する場合は、必要書類、被保険者証(国保世帯主のもの)、印かん、振込先の口座番号等がわかるものを持って、保険給付課(第二庁舎2階)へ申請してください。
 海外での公的保険から給付を受ける場合には、海外療養費から該当給付額を減額します。海外の公的保険に加入された方は申請時にお伝えください。民間の海外旅行損害保険等から支給される保険金は減額対象になりませんが、自己負担額がない場合は支給されません。

<申請手続きに必要な書類>

  • 領収書等(和訳を添付)
  • 診療内容明細書(和訳を添付)
  • 領収明細書(和訳を添付)
  • 渡航履歴が確認できる書類(パスポート等)
  • 調査に関わる同意書

※ 自動ゲートを通過した場合はパスポートに履歴が残らないため、航空券の半券を手元に残しておいてください。
※ 診療内容明細書、領収明細書は下記より様式をダウンロードして医療機関に作成を依頼してください。
  なお、領収明細書は医科と歯科で様式が異なりますのでご注意ください。

高額療養費の支給

 被保険者が同じ診療月内に医療機関に支払う医療費が一定の額(自己負担限度額)を超えた場合、その超えた額は高額療養費として払い戻しされます。高額療養費に該当したときは、おおむね3か月後に市から通知書と申請書を送りますので、保険給付課(第二庁舎2階)、庄内出張所、新千里出張所のいずれかで申請してください。郵送での申請も可能です。その際、支払った領収書のコピーが必要な場合(障害者医療費助成制度などの公費負担医療を使用して受診された場合など)があります。

通知の遅延について
 医療機関から提出された診療報酬明細書を元に高額療養費の計算を行い通知しているため、医療機関等からの医療費請求が遅れたり、審査機関で再審査が行われたりした場合は、通知までに時間がかかることがあります。高額療養費に該当すると思われるのに、3か月以上経っても通知が届かない場合は保険給付課までお問い合わせください。

自己負担額の相違について
 送付された申請書に記載された自己負担額が、医療機関で支払った金額と異なる場合は、支給申請される前にご連絡ください。実際に医療機関窓口で支払った医療費と異なることが確認できた場合は、支給予定額が変更となります。また、高額療養費として払い戻した額が過大であることが分かった場合は、差額を返金していただきます。
 そのほか、世帯所得未申告の人がいる場合は、所得区分が判定できないため、正しく高額療養費がお返しできない場合があります。未申告の人がいる世帯について、70歳未満の人は「区分ア」、70歳以上の人は「一般」の区分が適用されます。
 
70歳以上の世帯の手続きの簡略化について
 同一世帯の国民健康保険加入者(被保険者)すべてが70歳以上の世帯の人は、高額療養費の支給申請をすると指定した口座が登録され、それ以降は高額療養費に該当するたびにその口座に自動的に振り込まれるようになるため、申請書の提出が不要になります。
 70歳未満の被保険者がいる世帯は、これまでどおり高額療養費に該当するたびに申請書を送りますので、提出してください。

高額療養費の自己負担限度額

70歳未満の人
区分 所得要件 自己負担額(1か月) 過去12か月のうち4回以上、
高額療養費を受けた場合の4回目以降の負担限度額
所得合計額901万円超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
所得合計額600万円から901万円以下の世帯 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
所得合計額210万円から600万円以下の世帯 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
所得合計額210万円以下 57,600円 44,400円
市民税非課税 35,400円 24,600円

※ 所得合計額は、同一世帯の全ての国民健康保険被保険者の基礎控除後の所得合計額(市民税非課税世帯とは、同一世帯の世帯主及び国民健康保険加入者全員が市民税非課税の世帯をいいます)
※ 人工透析を行っている慢性腎不全、血友病等の負担限度額は10,000円(ただし、人工透析を行っている慢性腎不全のア・イ区分の負担限度額は20,000円)となります
※ 1医療機関ごとに入院・通院を区別して21,000円以上お支払いの場合のみ、合算対象になります ただし、歯科は別計算します
※ 大阪府内の他市町村から転入した場合は、転入前の世帯との継続が認められれば、転入前市町村での高額療養費該当回数を引継ぎます
※ 大阪府内の他市町村から転入した月、及び転出する月については、自己負担限度額が2分の1になります

70歳以上の人(高齢受給者証を持っている人) 
区分 所得要件 外来
(個人ごとに計算)
世帯単位で入院と外来が複数あった場合は合算 ※3 過去12か月のうち4回以上,高額療養費を受けた場合の4回目以降の負担限度額
現役並み(3割)
※1
3 課税所得690万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
2
課税所得380万円以上690万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
1
課税所得145万円以上380万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
  一般(2割) 課税所得145万円未満 18,000円
(年間上限額 144,000円) ※4
57,600円 44,400円
(外来のみの高額該当月は回数に含まず)
市民税非課税
世帯(2割)
2
市民税非課税 8,000円 24,600円  ―
1
市民税非課税で所得が一定基準未満 ※2 8,000円 15,000円  ―

※1 同一世帯に一定の所得以上(年齢が70歳以上で市民税課税標準額が145万円以上)の人がいる人
※2 国保被保険者全員(擬制世帯主を含む)が市民税非課税で、世帯の所得がゼロである世帯に属する人(ただし、世帯に年金収入が80万円を超える人がいる場合は該当しません)
※3 入院を含む負担限度額は、同一世帯に属する同一保険に加入の者のみの負担額を合算した額
※4 算定期間は、8月1日から翌年7月31日(入院に関する費用は計算の対象とはなりません)
※ ★マークのある区分の人は、限度額適用(・標準負担額減額)認定証の交付対象となります
※ 負担限度額は同一世帯に属する高齢受給者の負担額を合算した額。人工透析を行っている慢性腎不全、血友病等の負担限度額は10,000円となります
※ 月の途中で75歳になる人は、その誕生月については自己負担限度額が2分の1になります
※ 大阪府内の他市町村から転入した場合、転入前の世帯との継続が認められれば、転入前市町村での高額療養費該当回数を引継ぎます
※ 大阪府内の他市町村から転入した月、及び転出する月については、自己負担限度額が2分の1になります

高額療養費(75歳到達月における自己負担限度額)の特例について

 月の途中で75歳の誕生日を迎える人は、「誕生日前の国民健康保険」と「誕生日以後の後期高齢者医療制度」2つの制度に加入することになるため、限度額はそれぞれの制度の半分になります。
【例】5月に75歳になる人(自己負担限度額の区分「一般」)の場合

自己負担限度額44,400円(区分「一般」)の人の場合、誕生月の限度額は国民健康保険で22,200円、後期高齢者医療制度で22,200円となることを示す図。

※ 医療機関の窓口でのお支払いは、それぞれの保険制度の半分に軽減された限度額までとなります。「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「限度額適用認定証」をお持ちの人は、必ず医療機関の窓口へご提示ください
 外来(個人)の限度額は、所得に応じて、4,000円から126,300円+(総医療費-421,000円)×1%
 入院の限度額は、所得に応じて、7,500円から126,300円+(総医療費-421,000円)×1%
※ 軽減された限度額を超えて支払った場合、各保険者への申請により、後ほど超えた額が高額療養費として支払われます

限度額適用(・標準負担額減額)認定証

 入院または外来で、同じ診療月内の医療費が高額になる場合、事前に「限度額適用(・標準負担額減額)認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、窓口負担が1医療機関ごとに高額療養費自己負担限度額までの支払いとなります。
 対象となるのは、70歳未満の人と、70歳以上の一部の人(上記「高額療養費の自己負担限度額」表で★マークのある区分の人)です。
 交付を希望する場合は、被保険者証(国保世帯主のもの)を持って、保険給付課(第二庁舎2階)、庄内出張所、新千里出張所のいずれかで申請してください。郵送での申請も可能です。

※ 70歳以上の、上記「高額療養費の自己負担限度額」表で★マークのない区分の人は、被保険者証と高齢受給者証の提示により所得区分が確認でき、自己負担限度額までの支払いで済むので、限度額適用認定証は不要です
※ 薬局での薬代は、処方元の医療機関ごとに自己負担限度額までの支払いとなります
※ 同じ医療機関でも歯科は別計算となります
※ 同じ医療機関でも入院と外来は別計算となります
※ 保険料の滞納があるときは認定できないことがあります

特定疾病療養受療証

 高度な治療を長期間継続して行う必要がある厚生労働省指定の特定疾病の場合、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示することにより、自己負担額が1医療機関ごとに1か月1万円(※一部の人は2万円)までの支払いとなります。
 対象となる特定疾病は以下のとおりです。

  • 人工透析が必要な慢性腎不全
  • 先天性血液凝固因子障害の一部
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染

 交付を希望する場合は、医師の意見書(他の健康保険から豊中市国保に加入した場合は、以前の保険の特定疾病療養受療証の写し)、被保険者証(国保世帯主のもの)を持って、保険給付課(第二庁舎2階)、庄内出張所、新千里出張所のいずれかで申請してください。郵送での申請も可能です。

※ 人工透析が必要な慢性腎不全の人のうち、70歳未満でア、イ区分の人は、自己負担額が1か月2万円となります。

入院時の食事療養費

 入院したときは、医療費とは別に食事代の一部を負担していただくことになります。残りは国民健康保険が負担します。
 市民税非課税世帯の人は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、食事代が減額されます。被保険者証(国保世帯主のもの)を持って、保険給付課(第二庁舎2階)、庄内出張所、新千里出張所のいずれかで申請してください。郵送での申請も可能です。なお、70歳未満で区分オの人、または、70歳以上で区分市民税非課税世帯2の人で、直近の1年間のうち90日を越える入院がある場合は、病院の領収書など入院期間を証明する書類を添えて申請してください。

年齢 区分 1食あたりの食事代
70歳未満 ア・イ・ウ・エ 460円(注1)
過去1年間の入院日数 90日まで 210円
91日以降 160円(注2)
70歳以上 現役並み・一般 460円(注1)

市民税非課税世帯 2

過去1年間の入院日数 90日まで 210円
91日以降 160円(注2)
市民税非課税世帯 1 100円

注1 指定難病患者は、食事代が260円となります。
注2 適用を受けるためには申請が必要です。負担額が160円となるのは、申請日の翌月からとなります。
※ 食事代は高額療養費の算定対象とはなりません
※ 区分は高額療養費の自己負担限度額の負担区分です

療養病床に入院したとき
 65歳以上の人が療養病床に入院した場合は、食費と居住費の一部を自己負担することになります。

区分

医療の必要性の低い者
(医療区分1)

医療の必要性の高い者
(医療区分2,3)

1食あたりの食事代 1日あたりの居住費

1食あたりの食事代

1日あたりの居住費
現役並み・一般 460円(注1) 370円

460円(注2)

370円(注2)
市民税非課税世帯 2 210円 370円 210円(注3) 370円(注2)
市民税非課税世帯 1 130円 370円 100円 370円(注2)

注1 保険医療機関の施設基準などにより420円の場合があります。
注2 指定難病患者は、食事代が260円、居住費が0円となります。
注3 過去1年間の入院日数が90日を超える場合は160円となります。適用を受けるためには申請が必要です。

高額介護合算療養費の支給

 1年間(8月から翌年7月)の医療費と介護サービス費の自己負担額の合算額が、自己負担限度額を超えた場合に支給します。
 高額介護合算療養費に該当したときは、翌年2月ごろに市から通知書と申請書を送りますので申請してください。

高額介護合算療養費の基準額(限度額) 

70歳未満の人
区分 所得要件

国民健康保険
+
介護保険

 ア

所得合計額901万円超 212万円
 イ 所得合計額600万円から901万円以下 141万円
 ウ 所得合計額210万円から600万円以下 67万円
 エ 所得合計額210万円以下 60万円
 オ 市民税非課税 34万円
70歳から74歳までの人
区分 所得要件 国民健康保険

介護保険
現役並み 3 課税所得690万円以上 212万円
2 課税所得380万円以上690万円未満 141万円
1 課税所得145万円以上380万円未満 67万円
一般 課税所得145万円未満 56万円
市民税非課税世帯 2 市民税非課税世帯 31万円
1 市民税非課税世帯で所得が一定基準未満 19万円

出産育児一時金の支給

 国民健康保険加入者は、出産に要する費用の負担を軽減するため、世帯主に対して出生児1人につき出産育児一時金408,000円(産科医療補償制度対象医療機関等での出産の場合は420,000円(※))が支給されます。妊娠12週以上の死産・流産の場合も支給の対象となります。

※ 産科医療補償制度とは、分娩に関連して発症した重度の脳性麻痺のお子さんとご家族の経済的負担を補償し、再発防止等を図るための制度です。ただし、妊娠週数22週未満の出産の場合は対象となりません。

出産育児一時金の直接支払制度について

 国民健康保険加入者は、出産に要する費用の負担を軽減するため、出産育児一時金を国民健康保険から医療機関に直接お支払いする「出産一時金直接支払制度」を利用する事ができます。申込は出産する各医療機関にて行ってください。
 直接支払制度を希望しない場合や海外出産の場合等は、退院時に出産費用の全額を支払い、後日、市役所に請求してください。また、出産にかかった費用が出産育児一時金の支給額(上記「出産育児一時金の支給」参照)以内であった場合は、その差額分を後日、市役所に請求してください。

<請求手続きに必要な書類>

  • 直接支払制度に関する医療機関との合意文書
  • 妊娠85日以上の出産(死産・流産の場合も含む)を確認できる母子健康手帳など(出生証明書等)
  • 出産費用の領収明細書
  • 振込先の口座番号等がわかるもの(被保険者・世帯主等名義のもの)
  • 被保険者証(国保世帯主のもの)

<市役所の窓口>
保険給付課(第二庁舎2階)、庄内出張所、新千里出張所
郵送での申請も可能です
※ 直接支払制度利用の手続きは各医療機関で行ってください

出産育児一時金受領委任払について

 直接支払制度に対応することが困難な医療機関等については、受領委任払制度(医療機関の同意が必要)が利用できます。受領委任払では、出産前に国民健康保険加入者が医療機関に同意をもらった上、市役所に申込みすると、市が医療機関に出産育児一時金を支払います。

海外出産について

海外での出産の場合、受付窓口は保険給付課(第二庁舎2階)に限られますが、郵送での申請も可能です。

<請求手続きに必要な書類>
海外で出産したことがわかる証明書(和訳を添付)
渡航履歴が確認できる書類(パスポート等)
出産費用の領収書(和訳を添付)
調査に関わる同意書
振込先の口座番号等がわかるもの(被保険者・世帯主等名義のもの)
被保険者証(国保世帯主のもの)
印かん

※ 出産の確認のため申請から支給まで期間を要することがあります。
※ 自動ゲートを通過した場合はパスポートに履歴が残らないため、航空券の半券を手元に残しておいてください。

葬祭費の支給

 国民健康保険加入者が死亡した場合、葬祭を執り行った人に対して、葬祭費5万円が支給されます。死亡した人の被保険者証、埋火葬許可証または葬儀の領収書、振込先の口座番号等がわかるものを持って、保険給付課(第二庁舎2階)、庄内出張所、新千里出張所のいずれかで申請してください。郵送での申請も可能です。 なお、振込先や領収書のあて先が葬祭を執り行った人のものでない場合、別途依頼書や誓約書の提出をお願いすることがあります。

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お問合せ

保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325

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