介護保険料納入済証明申込書

A4サイズ（A4サイズで印刷してください）

申込書の記入は太線で囲んだ部分を記入してください。
別世帯のご家族など代理人での申込の場合、委任状が必要です。
委任状の書式は自由ですが、委任の日付、委任者の住所・氏名、受任者の住所・氏名、委任事項を明記してください。

1枚につき、300円です。

納入していただいた介護保険料支払額の証明が必要となったときなどにご利用ください。

市役所第二庁舎2階　202番窓口（保険資格課）
新千里出張所　1番窓口（保険資格課）
庄内出張所　6番窓口（保険資格課）

郵便での受付を実施しています。（申込書到着後に郵送します）
郵便により請求する場合は、次の1～4を下記送付先までお送りください。

1. 介護保険料納入済証明申込書
2. 手数料分の定額小為替
　ゆうちょ銀行で購入してください。
3. 返信用封筒
　必ず切手を貼り、返信先の住所・氏名を記入してください。
　なお、郵便代は証明書の重さによって変わります。
　証明書を複数請求される場合は重くなる可能性がありますので、切手を余分に同封してください。
4. 申込者様の本人確認書類（運転免許証など）の写し

【送付先】
〒561-8501
大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号
豊中市保険資格課保険加入係