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後期高齢者医療保険料納入済証明申込書

更新日:2017年4月1日

申込書名

後期高齢者医療保険料納入済証明申込書

申込書のサイズ

A4サイズ(A4サイズで印刷してください)

記載要領

申込書の記入は太線で囲んだ部分を記入し、押印してください。
代理人での申込の場合、委任状が必要です。
委任状の書式は自由ですが、委任者の住所・氏名・押印、受任者の住所・氏名、委任事項を明記してください。

手数料

1枚につき、300円です。

利用目的

納入していただいた後期高齢者医療保険料支払額の証明が必要となったときなどにご利用ください。

受付窓口

市役所第二庁舎2階 204番窓口(保険資格課)
新千里出張所 1番窓口(保険資格課)
庄内出張所 6番窓口(保険資格課)

郵便受付

郵便での受付を実施しています。(申込書到着後に郵送します)
郵便により請求する場合は、次の1~3を下記送付先までお送りください。

1. 後期高齢者医療保険料納入済証明申込書
2. 手数料分の定額小為替
 ゆうちょ銀行で購入してください。
3. 返信用封筒
 必ず82円切手を貼り、返信先の住所・氏名を記入してください。
 なお、郵便代は証明書の重さによって変わります。
 証明書を複数請求される場合は重くなる可能性がありますので、切手を余分に同封してください。

【送付先】
〒561-8501
大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号
豊中市保険資格課納付係

申込書ダウンロード

記載例ダウンロード

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お問合せ

健康福祉部 保険資格課
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎2階
電話:06-6858-2301
ファクス:06-6858-4325

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豊中市役所

〒561-8501 大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号
電話:06-6858-5050(総合コールセンター)
法人番号6000020272035
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