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国民健康保険出産育児一時金受領委任払承認申請書

更新日:2015年6月26日

申請書名

国民健康保険出産育児一時金受領委任払承認申請書(様式第1号)
【口座振込依頼書(様式第1号別紙)、医療機関宛依頼文を含む。】
国民健康保険出産育児一時金支給申請書

申請書のサイズ

A4サイズ 4枚(A4サイズで印刷してください)

記載要領

【申請される世帯主が記載する個所】

  • 様式第1号の上段部(健康保険証を確認の上記入してください。)
  • 様式第1号別紙(出産に要した費用が給付上限額の42万円未満のとき、その差額を支払いますので必ずご記入ください。)
  • 国民健康保険出産育児一時金支給申請書

【出産を予定されている医療機関等が記載する個所】

  • 様式第1号の医療機関等記入欄

その他

当該制度は、以下の場合は適用できません。
 1)直接払い制度を利用できる医療機関である。
 2)被保険者資格証明書の交付を受けている。
 3)出産を予定されている医療機関等の同意が得られない。
 4)妊娠第12週未満である。
 5)既に加入者が出産している。

受付窓口

保険給付課
庄内出張所
新千里出張所

郵便受付は行っていません。

申請書ダウンロード

記載例ダウンロード

出産育児一時金受領委任払制度について

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お問合せ ※電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いします。

保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295~2298
ファクス:06-6858-4325

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豊中市役所

 大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号 
市へのお問合せは総合コールセンターへ 電話:06-6858-5050
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