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小児慢性特定疾病医療費助成制度申請書類

更新日:2019年5月13日

小児慢性特定疾病 申請書類

申請書1枚目

申請書2枚目(世帯調書)

同意書

ご加入の健康保険者へ高額療養費の適用区分を照会する際に使用します

小児慢性特定疾病医療意見書

指定医療機関の医師に作成を依頼してください。
意見書の様式は疾病ごとに異なります。(新規用・継続用にも分かれています)
疾病名を医師に確認し、「小児慢性特定疾病情報センター」のホームページからダウンロードしてください。

医療意見書別紙(該当する方のみ)

疾病の症状が以下に該当する場合のみ必要(医師が記入)

  1. 重症認定基準を満たす場合
  2. 人工呼吸器等装着者の認定基準を満たす場合
  3. 療育指導連絡がある場合

変更届(認定期間中に申請内容に変更があった場合)

現在お持ちの受給者証のコピーを添付し、以下の提出書類を提出してください。
 ※変更内容によって提出書類が異なります。
また、変更の内容によってはその他添付書類が必要な場合があります(詳細はお問い合わせ下さい)

●変更内容が以下の1.2.の場合 →「記載事項変更届」を提出

  1. 受診を希望する医療機関(病院・薬局・訪問看護ステーション)の追加・変更
  2. 住所・氏名・保護者・電話番号・加入する健康保険(記号・番号のみの変更や被保険者の変更も含む)の変更


●変更内容が以下の1~5の場合  →申請書1枚目と申請書2枚目に変更事項を記入し提出  

  1. 対象疾病の追加・変更(申請書2枚目は不要) ※医療意見書別紙が必要
  2. 重症患者基準を満たすようになった ※医療意見書別紙が必要
  3. 24時間持続にて人工呼吸器装着や、体外式補助人工心臓の装着が必要になった ※医療意見書別紙が必要
  4. 「高額かつ長期」の認定要件を満たすようになった ※過去1年間の「上限額管理票」のコピーが必要
  5. 受診者と同一の医療保険世帯内で、指定難病や小児慢性の医療費助成制度を受ける方の人数が変更になった(按分対象人数の変更) ※対象となる他の受給者の医療受給者証のコピーが必要

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お問合せ

健康医療部保健所 母子保健課 中部母子保健係
〒560-0023 豊中市岡上の町2丁目1番15号 豊中市すこやかプラザ1階
電話:06-6858-2800
ファクス:06-6846-6080

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