訪問看護
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更新日：2025年5月16日
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※病院・診療所等による訪問看護については、2.変更届に飛んでください。
1．新規指定申請
新規指定申請に必要な書類の一覧です。チェックリストとして使用し、申請書類とともにご提出ください
新規指定申請に係る各種申請書類の記入例です。作成の際の参考にしてください。
共通様式（新規指定スケジュール、休廃止・再開届、申請取下げ）
申請に関してのスケジュールや手続きの流れは上のリンク先をご確認ください。
2．変更届
法人情報（法人代表者の変更や転居、法人事務所の所在地等）の変更があった場合に参照してください。
変更届提出書類一覧（訪問看護ステーション）（PDF：127KB）
指定を受けている事業所の情報に変更があった場合は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
病院・診療所による医療みなし訪問看護事業所の情報に変更があった場合は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
各種加算の届出を行う場合、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
3．指定更新申請
指定有効期間満了を迎える事業所は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
指定有効期間満了日までに申請がない場合は、指定の効力がなくなり介護保険でのサービス提供ができなくなります。
4．訪問看護を所在地以外の場所で一部実施する場合（サテライト事業所を設置する場合）
訪問看護ステーションが出張所（サテライト）を設置する場合の届出方法及び留意事項について（PDF：204KB）
サテライト事業所を設置する場合の手続きについて、このファイルをご確認ください。
5．様式集
1001_別紙様式第一号（一）_指定（許可）申請書（エクセル：42KB）
1002_別紙様式第一号（二）_指定（許可）更新申請書（エクセル：28KB）
1005_別紙様式第一号（五）_変更届出書（エクセル：23KB）
1014_付表第一号（三）_訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：27KB）
1031_（標準様式1_03）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（（介護予防）訪問看護）（エクセル：90KB）
2035_（標準様式5）_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
5003_（別紙1-1-13）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（訪問看護）（エクセル：21KB）
5023_（別紙1-2-63）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防訪問看護）（エクセル：106KB）
5047_（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：23KB）
6010_（別紙11）口腔連携強化加算に関する届出書（エクセル：17KB）
6015_（別紙14-2）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）（エクセル：19KB）
6021_（別紙15）_訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（エクセル：19KB）
6022_（別紙16）緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（エクセル：20KB）
6023_（別紙17）専門管理加算に係る届出書（エクセル：14KB）
6024_（別紙18）遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（エクセル：13KB）
6025_（別紙19）看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）（エクセル：17KB）
7001_豊中市が定める様式_介護給付費算定に係る誓約書（様式ー加算誓約（居宅））（ワード：25KB）
7011_豊中市が定める様式_質問兼告知書（訪問看護（介護予防含む））（ワード：20KB）
7031_豊中市が定める様式_運営規程（訪問看護）（ワード：77KB）
7045_豊中市が定める様式_事業所一覧（参考様式）（ワード：16KB）
7047_豊中市が定める様式_指定更新に係る業務管理体制確認書（エクセル：27KB）
7088_豊中市が定める様式_誓約書（出張所設置）（ワード：48KB）
7089_（別紙1-1-13-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（訪問看護サテライト）（エクセル：13KB）
7089_（別紙1-2-63-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防訪問看護サテライト）（エクセル：14KB）
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
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ファクス：06-6858-3146
