訪問看護
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更新日:2024年4月26日
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※病院・診療所等による訪問看護については、2.変更届に飛んでください。
事業所の指定に係る申請もしくは届出をする場合、豊中市のローカルルール及び書類作成上の留意事項等を記載している下記リンクを事前にご確認ください。
1.新規指定申請様式
新規指定申請に必要な書類の一覧です。チェックリストとして使用し、申請書類とともにご提出ください
新規指定申請に係る各種申請書類の記入例です。作成の際の参考にしてください。
共通様式(新規指定スケジュール、休廃止・再開届、申請取下げ)
申請に関してのスケジュールや手続きの流れは上のリンク先をご確認ください。
2.変更届
法人情報(法人代表者の変更や転居、法人事務所の所在地等)の変更があった場合に参照してください。
変更届提出書類一覧(訪問看護ステーション)(PDF:116KB)
指定を受けている事業所の情報に変更があった場合は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
病院・診療所による医療みなし訪問看護事業所の情報に変更があった場合は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
各種加算の届出を行う場合、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
3.指定更新申請
指定有効期間満了を迎える事業所は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
指定有効期間満了日までに申請がない場合は、指定の効力がなくなり介護保険でのサービス提供ができなくなります。
指定更新書類作成にあたっての留意事項 (PDF:423KB)
指定更新申請に係る各種申請書類の記入例です。作成の際の参考にしてください。
4.訪問看護を所在地以外の場所で一部実施する場合(サテライト事業所を設置する場合)
訪問看護ステーションが出張所(サテライト)を設置する場合の届出方法及び留意事項について(PDF:204KB)
サテライト事業所を設置する場合の手続きについて、このファイルをご確認ください。
サテライト設置届に必要な書類の記入例です。作成の際の参考にしてください。
5.様式集
【新規指定申請・変更届(加算届出を除く)・指定更新申請用の様式】
共通-1 指定(許可)申請書(第1号様式)(エクセル:53KB)
共通-7 誓約書(様式-誓約書)(エクセル:1,688KB)
共通-11 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(様式-勤務(訪問))(ワード:87KB)
共通-15 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)(ワード:30KB)
共通-16-1 介護給付費算定に係る誓約書(様式ー加算誓約(居宅))(ワード:25KB)
共通-17 指定更新に係る業務管理体制確認書(エクセル:27KB)
共通-24 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(様式-算定体制)(エクセル:30KB)
13-1 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項(付表3)(エクセル:107KB)
13-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問看護)(エクセル:15KB)
13-4 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防訪問看護)(エクセル:14KB)
13-5 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(サテライト設置用)(ワード:15KB)
13-6 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(エクセル:13KB)
13-7 看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護)(エクセル:14KB)
13-8 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護)(エクセル:16KB)
13-9 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(エクセル:11KB)
13-10 質問兼告知書(訪問看護(介護予防含む))(ワード:20KB)
【加算届出用の様式】
1031_(標準様式1_03)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表((介護予防)訪問看護)(エクセル:90KB)
5003_(別紙1-1-13)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問看護)(エクセル:16KB)
5023_(別紙1-2-63)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防訪問看護)(エクセル:15KB)
5047_(別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル:23KB)
6010_(別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書(エクセル:17KB)
6015_(別紙14-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護)(エクセル:19KB)
6022_(別紙16)緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(エクセル:20KB)
6023_(別紙17)専門管理加算に係る届出書(エクセル:14KB)
6024_(別紙18)遠隔死亡診断補助加算に係る届出書(エクセル:13KB)
6025_(別紙19)看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所)(エクセル:17KB)
7001_豊中市が定める様式_介護給付費算定に係る誓約書(様式ー加算誓約(居宅))(ワード:25KB)
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話:06-6858-2838
ファクス:06-6858-3146