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巡回検診関係様式

ページ番号:645208581

更新日:2021年4月27日

巡回診療(検診)の申請や届出に必要な様式は、こちらのページからダウンロードしてください。
新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、事前予約の上ご来所いただくか、郵送でできる手続きについては郵送でご対応いただきますようご協力をお願いします。

【提出先】

豊中市保健所 健康政策課 医薬安全係
 電話番号 : 06-6152-7384


※保健所受付済みの届出書が必要な場合(例:他の行政機関等へ写しを提出する場合)は、
 保健所へ提出する届出書に加えて、届出書(控)を1部お持ちください。
 お持ちいただいた届出書(控)に受付印を押印して返却いたします。

様式名

様式

記入例

病院・診療所(巡回診療・健診)開設届出書(医師開設) 様式1(ワード:61KB) 記入例1(ワード:63KB)
病院・診療所(巡回診療・健診)開設許可申請書 様式2(ワード:58KB)

記入例2(ワード:60KB)

病院・診療所(巡回診療・健診)開設届出書(非医師開設) 様式3(ワード:55KB)

記入例3(ワード:59KB)

病院・診療所(巡回診療・健診)実施計画書 様式5(ワード:65KB)

記入例5(ワード:69KB)

病院・診療所(巡回診療・健診)実施報告書 様式6(ワード:65KB)

記入例6(ワード:69KB)

病院・診療所(巡回診療・健診)廃止届出書 様式7(ワード:42KB)

記入例7(ワード:44KB)

履歴書 履歴書様式(ワード:68KB) 履歴書記入例(ワード:70KB)

お問合せ

健康医療部 健康政策課 医薬安全係
〒561-0881 豊中市中桜塚4丁目11番1号 豊中市保健所
電話:06-6152-7384
ファクス:06-6152-7328

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