巡回健診関係様式
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更新日:2023年4月1日
巡回診療(検診)の申請や届出に必要な様式は、こちらのページからダウンロードしてください。
事前予約の上ご来所いただくか、郵送でできる手続きについては郵送でご対応いただきますようご協力をお願いします。
【提出先】
豊中市保健所 保健安全課 医薬安全係
電話番号 : 06-6152-7384
※保健所受付済みの届出書が必要な場合(例:他の行政機関等へ写しを提出する場合)は、
保健所へ提出する届出書に加えて、届出書(控)を1部お持ちください。
お持ちいただいた届出書(控)に受付印を押印して返却いたします。
内容 | 提出書類 | 提出時期 | 様式 | 記入例 | |
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・ 大阪府内にある医療機関が、大阪府内において巡回健診(診療)を実施する場合 | 病院・診療所 巡回 健診実施計画書 | あらかじめ | |||
病院・診療所 巡回 診療実施計画書 (市町村・保健センターが実施主体の場合に限る) |
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病院・診療所 巡回 健診実施報告書 | 翌月の10日まで | ||||
病院・診療所 巡回 診療実施報告書 (市町村・保健センターが実施主体の場合に限る) |
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・ 大阪府外にある医療機関が、大阪府内において巡回健診を実施する場合 | 医師開設の場合 | 病院・診療所 巡回健診開設届出書(医師開設) | あらかじめご相談ください 開設後10日以内 |
様式5(エクセル:23KB) | 記入例5(PDF:242KB) |
病院・診療所 巡回健診廃止届 | 廃止後10日以内 | 様式6(エクセル:17KB) | 記入例6(PDF:140KB) | ||
非医師開設の場合 | 病院・診療所 巡回健診開設許可申請書 | あらかじめ | 様式7(エクセル:22KB) | 記入例7(PDF:225KB) | |
病院・診療所 巡回健診開設届出書(非医師開設) | 開設後10日以内 | 様式8(エクセル:21KB) | 記入例8(PDF:177KB) | ||
病院・診療所 巡回健診廃止届 | 廃止後10日以内 | 様式6(エクセル:17KB) | 記入例6(PDF:140KB) |
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お問合せ
健康医療部 保健安全課 医薬安全係
〒561-0881 豊中市中桜塚4丁目11番1号 豊中市保健所
電話:06-6152-7384
ファクス:06-6152-7328
