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介護扶助保有個人情報外部提供申請書について

ページ番号:546832546

更新日:2021年7月14日

豊中市福祉事務所では、「豊中市個人情報保護条例」に基づいて被保護者の介護扶助の認定にかかる保有個人情報外部提供(介護扶助認定調査票・主治医意見書の開示)を実施しています。

申請方法

「保有個人情報外部提供申請書」、「別紙名簿」及び「個人情報外部提供本人同意書」に必要事項を記入のうえ窓口への持参または郵送にて申請してください。
なお、郵送による交付を希望する場合は、返信先の事業所住所・事業所名を記入し、94円切手(主治医意見書のみの場合は84円切手)を貼った返信用封筒を添えて申請してください
※複数名の申請を同時に行う場合の切手料金については下記へお問合せください。
 

申請先

豊中市 福祉部 福祉事務所 医療介護係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎 東分室2階

手数料

無料

通知について

後日、申請に対しての可否を決定し、その内容を「保有個人情報外部提供可否決定通知書」により通知します。

申請書ダウンロード

お問合せ

福祉部 福祉事務所 医療介護係
豊中市中桜塚3丁目1番1号 第二庁舎 東分室2階
電話:06-6842-3577
ファクス:06-6842-3587

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