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介護保険被保険者証・負担割合証交付申込書

ページ番号:700550018

更新日:2021年4月1日

申込書名

介護保険被保険者証・負担割合証交付申込書

申込書のサイズ

A4サイズ(A4サイズで印刷してください)

記載要領

記載例を参考にしてください。

必要書類(介護保険被保険者証・負担割合証)

本人による申請の場合

  • 公的機関が発行する写真付書類(運転免許証・パスポート・マイナンバーカード(個人番号カード)・在留カードなど)
  • 下記の書類のうち1種類以上による場合

 マイナンバー確認書類・公的医療保険の被保険者証・年金手帳・学生証
  

上記以外の者による申請

上記身分証明書に加え、委任状が必要。
委任状の様式は、下記からダウンロードしてください。

受付窓口

市役所第二庁舎2階 202番窓口(保険資格課)
新千里出張所 1番窓口(保険資格課)
庄内出張所 6番窓口(保険資格課)

郵送受付

郵便での受付を実施しております。(申込書到着後に郵送します。)
郵便により請求する場合は、申込書を下記送付先までお送りください。

【送付先】
〒561-8501
大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号
豊中市保険資格課保険加入係

申込書・記載例ダウンロード

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お問合せ

健康医療部 保険資格課
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎2階
電話:06-6858-2301
ファクス:06-6858-4325

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