介護保険被保険者証・負担割合証交付申込書

A4サイズ（A4サイズで印刷してください）

記載例を参考にしてください。

• 公的機関が発行する写真付書類（運転免許証・パスポート・マイナンバーカード（個人番号カード）・在留カードなど）
• 又は下記の書類のうち1種類以上

　マイナンバー確認書類・公的医療保険の被保険者証・年金手帳・基礎年金番号通知書・学生証
　　

上記身分証明書に加え、委任状が必要。
委任状の様式は、下記からダウンロードしてください。

市役所第二庁舎2階　201番窓口（保険相談課）
新千里出張所　1番窓口（保険相談課）
庄内出張所　7番窓口（保険相談課）

郵便での受付を実施しております。（申込書到着後に郵送します。）
郵便により請求する場合は、申込書を下記送付先までお送りください。

【送付先】
〒561-8501
大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号
豊中市保険相談課保険加入係