このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動
豊中市 Toyonaka City
サイトメニューここまで

本文ここから

介護保険被保険者証・負担割合証交付申込書

更新日:2015年12月21日

申込書名

介護保険被保険者証・負担割合証交付申込書

申込書のサイズ

A4サイズ(A4サイズで印刷してください)

記載要領

記載例を参考にしてください。

必要書類(介護保険被保険者証・負担割合証)

本人もしくは住民基本台帳における同一世帯員による申請の場合

  • 公的機関が発行する写真付身分証明書
  • 下記の書類のうち1種類以上による場合

住基カード(写真無)・通知カード(マイナンバー)・健康保険証(高齢受給者証を含む)・
年金手帳・年金受給者証書

上記以外の者による申請

  • 公的機関が発行する写真付身分証明書
  • 下記の書類のうち1種類以上による場合

住基カード(写真無)・通知カード(マイナンバー)・健康保険証(高齢受給者証を含む)・
年金手帳・年金受給者証書

※上記身分証明書に加え、委任状が必要。
委任状の様式は、下記からダウンロードしてください。

受付窓口

市役所第二庁舎2階 202番窓口(保険資格課)
新千里出張所 1番窓口(保険資格課)
庄内出張所 6番窓口(保険資格課)

郵送受付

郵便での受付を実施しております。(申込書到着後に郵送します。)
郵便により請求する場合は、申込書を下記送付先までお送りください。

【送付先】
〒561-8501
大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号
豊中市保険資格課保険加入係

申込書・記載例ダウンロード

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問合せ

健康福祉部 保険資格課
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎2階
電話:06-6858-2301
ファクス:06-6858-4325

このページの作成担当にメールを送る

本文ここまで

以下フッターです。

豊中市役所

〒561-8501 大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号
電話:06-6858-5050(総合コールセンター)
法人番号6000020272035
豊中市の地図
© 2017 Toyonaka City.
フッターここまでページ上部へ