介護保険保有個人情報外部提供申請書

ページ番号：126464520

更新日：2023年11月21日

電子申請が可能です。
申請した日が受付日となるため、郵送・窓口と比べて早く提供できる可能性があります。
できるだけ電子申請をご活用ください。

申請書名

介護保険保有個人情報外部提供申請書

申請書のサイズ

A4サイズ（A4サイズで印刷してください）

手数料

無料

申請方法について

電子申請

令和4年2月7日（月曜）から電子申請を始めます。24時間365日申請が可能となります。
※必ず、下記にあります「要介護認定に係る個人情報外部提供について」をご確認のうえ、ご利用ください。
電子申請を行うにあたって、利用者登録をせずに申請することも可能ですが、利用者登録をすることで電子申込時のログインが簡略化されて大変便利です。
※利用者登録の方法については、下記の「利用者登録の方法について」を参照してください。

電子申請はこちらから

「利用者登録の方法について」（パワーポイント：9,810KB）

郵送での申請

・郵送での申請を受付けています。下記の受付窓口あてまで郵送してください。
・返信用封筒を同封していただきますと、提供日に返信用封筒にて返送します。
※詳しくは、下記の「要介護認定等に係る個人情報提供について」をご覧ください。

窓口にて申請

・窓口にて申請ができます。下記の受付窓口にて申請をお願いします。
・窓口での申請は、午前12時までの受付となりますのでご注意ください。
なお、午前12時を過ぎてからの申請も可能ですが、受付日が翌日になりますのでご注意ください。
※詳しくは、下記の「要介護認定等に係る個人情報提供について」をご覧ください。