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介護保険保有個人情報外部提供申請書

ページ番号:126464520

更新日:2022年1月31日

申請書名

介護保険保有個人情報外部提供申請書

申請書のサイズ

A4サイズ(A4サイズで印刷してください)

手数料

無料

申請方法について

電子申請

令和4年2月7日(月曜)から電子申請を始めます。24時間365日申請が可能となります。
※必ず、下記にあります「要介護認定に係る個人情報外部提供について」をご確認のうえ、ご利用ください。
電子申請を行うにあたって、利用者登録をせずに申請することも可能ですが、利用者登録をすることで電子申込時のログインが簡略化されて大変便利です。
※利用者登録の方法については、下記の「利用者登録の方法について」を参照してください。

郵送での申請

・郵送での申請を受付けています。下記の受付窓口あてまで郵送してください。
・返信用封筒を同封していただきますと、提供日に返信用封筒にて返送します。
※詳しくは、下記の「要介護認定等に係る個人情報提供について」をご覧ください。

窓口にて申請

・窓口にて申請ができます。下記の受付窓口にて申請をお願いします。
・窓口での申請は、午前12時までの受付となりますのでご注意ください。
なお、午前12時を過ぎてからの申請も可能ですが、受付日が翌日になりますのでご注意ください。
※詳しくは、下記の「要介護認定等に係る個人情報提供について」をご覧ください。

要介護認定等に係る個人情報提供について

受付窓口

〒561-8501 豊中市中桜塚3-1-1
豊中市役所第二庁舎1階 福祉部長寿安心課介護認定係(103番窓口)
電話06-6858-2834

申請書ダウンロード

記載例ダウンロード

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お問合せ

福祉部 長寿安心課 介護認定係
豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎1階
電話:06-6858-2834
ファクス:06-6858-3611

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