「介護保険要介護・要支援認定にかかる認定調査票」の交付申請書

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）等の入所申込みのために利用する
「介護保険要介護・要支援認定にかかる認定調査票」の交付を申請することができます。

複数の施設に提出する場合は、発行された書類をコピーしてご利用ください。

介護被保険者証のコピーを添付してください。

申請をいただきましたら、ご本人の住民票の住所に普通郵便で送付いたします。
※送付先を変更されている場合はそちらに送付いたします。

郵送・窓口

印刷した申請書に記入の上、郵送もしくは窓口にご提出ください。

窓口でご申請いただいた場合にも書類は原則後日郵送いたしますが、特に緊急を要する事情があるときはご相談ください。
親族からの申請に限り、窓口でお渡しできる場合があります。
なお、窓口でお渡しすることになった場合は申請者の身分証明書のコピーが必要です。

電子申請

下記URLより電子申請することが可能です。

https://apply.e-tumo.jp/toyonaka-city-u/offer/offerList_detail?tempSeq=5393