「介護保険要介護・要支援認定にかかる認定調査票」の交付申請書

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）等の入所申込みのために利用する
「介護保険要介護・要支援認定にかかる認定調査票」の交付を申請することができます。

複数の施設に提出する場合は、発行された書類をコピーしてご利用ください。

介護被保険者証のコピーを添付してください。

申請をいただきましたら、ご本人の住民票の住所に普通郵便で送付いたします。
※送付先を変更されている場合はそちらに送付いたします。

郵送・窓口

印刷した申請書に記入の上、郵送もしくは窓口にご提出ください。

窓口でご申請いただいた場合にも書類は原則後日郵送いたします。特に緊急を要する事情があるときは親族からの申請に限り、窓口でお渡しできる場合があります。

窓口でお渡しする場合は申請者の本人確認書類が必要です。
※運転免許証等の顔写真付き公的証明書（有効期間内のものに限る）をご持参ください。

電子申請

下記URLより電子申請することが可能です。

https://apply.e-tumo.jp/toyonaka-city-u/offer/offerList_detail?tempSeq=5393