申込書名

口座振替依頼書（令和4年1月様式変更）

申込書のサイズ

A4横1枚（A4サイズで印刷してください）

記載要領

振込事項

1.振込先銀行
プルダウンメニューから、「銀行」「信用金庫」「信用組合」「農協」「労金」を選んで下さい。

2.支店
プルダウンメニューから「支店」「営業所」「出張所」「営業部」を選んで下さい。

3.預金種目
当てはまるものに○印をしてください

4.金額
金額の頭部に￥を記入してください

5.振込口座名義
必ずカナを打ってください
〈例〉　カ) ト ヨ ナ カ シ ヨ ウ ジ
　（株）トヨナカ商事

記入者欄（右下）

1.住所
請求書と同じ住所を記入してください

2.会社名
請求書と同じ会社名を記入してください

3.代表者氏名
請求書の代表者氏名と合わせてください

豊中市からの支払を受ける（業者等）時ご利用ください。

その他

郵送でも受け付けています（請求書を提出した担当課あて）
FAXでの送付は受け付けていません
令和4年1月に様式を変更しました。

受付窓口

請求書を提出した担当課

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