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・「申請者本人」欄は個人番号カード申請者の氏名・住所・生年月日・性別・電話番号を記載してください。
・「施設長記載」欄は施設長または病院長の氏名を記載してください。
・「介護支援専門員記載」欄は申請者の介護支援をおこなうケアマネージャーの氏名を記載してください。
・顔写真は、顔がはっきりとわかるもの（無帽・正面向き）を貼付してください。