• 1．新規指定申請
• 2．変更届
• 3．指定更新申請
• 4．様式集

1．新規指定申請

申請に必要な書類チェックリスト（エクセル：57KB）

新規指定申請に必要な書類の一覧です。チェックリストとして使用し、申請書類とともにご提出ください。

新規指定申請記入例（PDF：178KB）

新規指定申請に係る各種申請書類の記入例です。作成の際の参考にしてください。

共通様式（新規指定スケジュール、休廃止・再開届、申請取下げ）

申請に関してのスケジュールや手続きの流れは上のリンク先をご確認ください。

2．変更届

法人情報の変更提出書類一覧（PDF：87KB）

法人情報（法人代表者の変更や転居、法人事務所の所在地等）の変更があった場合に参照してください。

変更届提出書類一覧【特定福祉用具販売】（PDF：117KB）

指定を受けている事業所の情報に変更があった場合は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。

3．指定更新申請

更新申請書類一覧（エクセル：54KB）

指定有効期間満了を迎える事務所は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
指定有効期間満了日までに申請がない場合は、指定の効力がなくなり介護保険でのサービス提供ができなくなります。

4．様式集

1001_別紙様式第一号（一）_指定（許可）申請書（エクセル：42KB）

1002_別紙様式第一号（二）_指定（許可）更新申請書（エクセル：28KB）

1005_別紙様式第一号（五）_変更届出書（エクセル：23KB）

1025_付表第一号（十四）_特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：16KB）

1035_（標準様式1_07）_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（（介護予防）福祉用具貸与）（エクセル：90KB）

1041_（標準様式3）_平面図（エクセル：12KB）

1042_標準様式4_設備・備品等一覧表（エクセル：14KB）

1044_（標準様式6）_誓約書（エクセル：23KB）

2035_（標準様式5）_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）

7015_豊中市が定める様式_質問兼告知書（特定福祉用具販売（介護予防含む））（ワード：20KB）

7035_豊中市が定める様式_運営規程（特定福祉用具販売）（ワード：66KB）

7045_豊中市が定める様式_事業所一覧（参考様式）（ワード：16KB）

7047_豊中市が定める様式_指定更新に係る業務管理体制確認書（エクセル：27KB）

7087_豊中市が定める様式_情報の取扱いに関する同意書（ワード：17KB）

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