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特定福祉用具販売
ページ番号：964871604
更新日：2024年3月13日
≪ページ内リンク≫
事業所の指定に係る申請もしくは届出をする場合、豊中市のローカルルール及び書類作成上の留意事項等を記載している下記リンクを事前にご確認ください。
1．新規指定申請
新規指定申請に必要な書類の一覧です。チェックリストとして使用し、申請書類とともにご提出ください。
共通様式（新規指定スケジュール、休廃止・再開届、申請取下げ）
申請に関してのスケジュールや手続きの流れは上のリンク先をご確認ください。
2．変更届
法人情報（法人代表者の変更や転居、法人事務所の所在地等）の変更があった場合に参照してください。
変更届提出書類一覧【特定福祉用具販売】（PDF：107KB）
指定を受けている事業所の情報に変更があった場合は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
3．指定更新申請
指定有効期間満了を迎える事務所は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
指定有効期間満了日までに申請がない場合は、指定の効力がなくなり介護保険でのサービス提供ができなくなります。
指定更新申請に係る各種申請書類の記入例です。作成の際の参考にしてください。
4．様式集
共通-01 指定（許可）申請書（第1号様式）（エクセル：53KB）
共通-02 指定居宅サービス事業者等指定（許可）申請取下げ書（ワード：32KB）
共通-04 更新申請書（様式第1号の2）（ワード：54KB）
共通-05 指定居宅サービス事業者等指定更新申請取下げ書（ワード：32KB）
共通-06 廃止（休止・再開）届出書（様式第4号）（ワード：35KB）
共通-07 誓約書（様式-誓約書）（エクセル：1,688KB）
共通-10 設備・備品等一覧表（参考様式5）（ワード：31KB）
共通-11 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（様式-勤務（訪問））（ワード：87KB）
共通-15 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6）（ワード：30KB）
共通-16-1 介護給付費算定に係る誓約書（様式ー加算誓約（居宅））（ワード：25KB）
共通-17 指定更新に係る業務管理体制確認書（エクセル：27KB）
共通-24 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（様式－算定体制）（エクセル：30KB）
販売-01 特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項（付表10）（エクセル：35KB）
販売-02 運営規程（特定福祉用具販売・記入例）20220228改正（ワード：65KB）
販売-03 質問兼告知書（特定福祉用具販売（介護予防含む））（ワード：20KB）
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話：06-6858-2838
ファクス：06-6858-3146
