福祉用具貸与
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更新日：2025年4月1日
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1．新規指定申請
新規指定申請に必要な書類の一覧です。チェックリストとして使用し、申請書類とともにご提出ください。
新規指定申請に係る各種申請書類の記入例です。作成の際の参考にしてください。
共通様式（新規指定スケジュール、休廃止・再開届、申請取下げ）
申請に関してのスケジュールや手続きの流れは上のリンク先をご確認ください。
2．変更届
法人情報（法人代表者の変更や転居、法人事務所の所在地等）の変更があった場合に参照してください。
指定を受けている事業所の情報に変更があった場合は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
各種加算の届出を行う場合、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
3．指定更新申請
指定有効期間満了を迎える事業所は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
指定有効期間満了までに申請がない場合は、指定の効力がなくなり介護保険でのサービス提供ができなくなります。
4．様式集
1001_別紙様式第一号（一）_指定（許可）申請書（エクセル：42KB）
1002_別紙様式第一号（二）_指定（許可）更新申請書（エクセル：28KB）
1005_別紙様式第一号（五）_変更届出書（エクセル：23KB）
1024_付表第一号（十三）_福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：16KB）
1035_（標準様式1_07）_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（（介護予防）福祉用具貸与）（エクセル：90KB）
1042_標準様式4_設備・備品等一覧表（エクセル：14KB）
2035_（標準様式5）_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
5007_（別紙1-1-17）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（福祉用具貸与）（エクセル：19KB）
5026_（別紙1-2-67）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防福祉用具貸与）（エクセル：19KB）
5047_（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：23KB）
7001_豊中市が定める様式_介護給付費算定に係る誓約書（様式ー加算誓約（居宅））（ワード：25KB）
7014_豊中市が定める様式_質問兼告知書（福祉用具貸与（介護予防含む））（ワード：21KB）
7034_豊中市が定める様式_運営規程（福祉用具貸与）（ワード：66KB）
7045_豊中市が定める様式_事業所一覧（参考様式）（ワード：16KB）
7047_豊中市が定める様式_指定更新に係る業務管理体制確認書（エクセル：27KB）
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話：06-6858-2838
ファクス：06-6858-3146
