短期入所生活介護
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更新日：2025年4月1日
事業所の指定に係る申請もしくは届出をする場合、豊中市の助言事項等を記載している下記リンクを事前にご確認ください。
1．新規指定申請（地域密着型介護老人福祉施設に併設の場合）
2．変更届
※介護職員処遇改善加算等については、年度ごとの同加算のページをご覧ください。
3．指定更新申請
4．様式集
【新規指定申請・変更届・指定更新申請用の様式】
1001_（別紙様式第一号）指定（許可申請書）（エクセル：42KB）
1002_（別紙様式第一号（二））指定（許可）更新申請書（エクセル：28KB）
1005_（別紙様式第一号（五））変更届出書（エクセル：23KB）
1020_（付表第一号（九））短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：35KB）
1036_（標準様式1_08）勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護（エクセル：268KB）
2004_（別紙様式第二号（四））変更届出書（エクセル：22KB）
2025_（標準様式1_06）勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：268KB）
2035_（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
5008_（別紙1-1-21）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（短期入所生活介護）（エクセル：23KB）
5016_（別紙1-2-24）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防短期入所生活介護）（エクセル：22KB）
5047_（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：23KB）
6002_（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：16KB）
6003_（別紙7-2）有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：24KB）
6010_（別紙11）口腔連携強化加算に関する届出書（エクセル：17KB）
6013_（別紙13）看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所）（エクセル：15KB）
6017_（別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設（エクセル：19KB）
6027_（別紙21）生活相談員配置等加算に係る届出書（エクセル：14KB）
6033_（別紙25）看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）（エクセル：17KB）
6036_（別紙27）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（エクセル：18KB）
6037_（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書（エクセル：21KB）
7001_（豊中市が定める様式）介護給付費算定に係る誓約書（様式ー加算誓約（居宅））（ワード：25KB）
7017_（豊中市が定める様式）質問兼告知書（様式－質問兼告知書（短期入所生活介護）（ワード：21KB）
7045_（豊中市が定める様式）_事業所一覧（様式-事業所一覧）（ワード：13KB）
7047_（豊中市が定める様式）指定更新に係る業務管理体制確認書（ワード：21KB）
7066_（豊中市が定める様式）老人居宅生活支援事業開始届（様式第1の1号）（ワード：16KB）
7078_短期入所生活介護：看護体制加算3・4算定確認表（参考7078_短期入所生活介護：看護体制加算3・4算定確認表（参考様式-算定確認）様式-算定確認）（エクセル：35KB）
7086_（豊中市が定める様式）事業計画書（ワード：47KB）
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話：06-6858-2838
ファクス：06-6858-3146
