短期入所生活介護
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更新日:2024年5月2日
事業所の指定に係る申請もしくは届出をする場合、豊中市のローカルルール及び書類作成上の留意事項等を記載している下記リンクを事前にご確認ください。
1.新規指定申請様式(地域密着型介護老人福祉施設に併設の場合)
01 指定居宅サービス・指定介護予防サービス事業者指定申請書(様式第1号)(エクセル:31KB)
03 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式-勤務体制一覧)(エクセル:21KB)
04 代表者・管理者・計画作成担当者経歴書(様式-経歴書)(ワード:15KB)
05 設備・備品等一覧表(様式-設備等一覧)(ワード:14KB)
06 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(様式-苦情処理体制)(ワード:12KB)
07 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(様式-算定体制)(エクセル:30KB)
08 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(様式-請求21)(エクセル:28KB)
09 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防短期入所)(様式-請求24)(エクセル:26KB)
10 老人居宅生活支援事業開始届(様式-老福法開始届)(ワード:16KB)
12 看護体制加算に係る届出書(別紙9-2)(エクセル:45KB)
13 短期入所生活介護:看護体制加算3・4算定確認表(参考様式-算定確認)(エクセル:35KB)
15 介護給付費算定に係る誓約書(様式-加算誓約(居宅))(ワード:25KB)
2.変更届様式
03 設備・備品等一覧表(様式-設備等一覧)(ワード:14KB)
05 代表者・管理者・計画作成担当者経歴書(様式-経歴書)(ワード:15KB)
06 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式-勤務体制一覧)(エクセル:21KB)
09 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(様式-算定体制)(エクセル:30KB)
10 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(様式-請求21)(エクセル:28KB)
11 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防短期入所)(様式-請求24)(エクセル:26KB)
12 看護体制加算に係る届出書(別紙9-2)(エクセル:45KB)
13 短期入所生活介護:看護体制加算3・4算定確認表(参考様式-算定確認)(エクセル:35KB)
14 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22)(エクセル:21KB)
15 認知症専門ケア加算の算定にかかる利用者名簿(参考様式-利用者名簿)(エクセル:17KB)
16 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-4)(エクセル:20KB)
17 サービス提供体制強化加算の職員配置割合確認表(参考様式-職員配置割合確認表)(エクセル:17KB)
18 職員の配置状況表(参考様式-職員配置)(ワード:16KB)
19 介護給付費算定に係る誓約書(様式-加算誓約(居宅))(ワード:25KB)
加算届出用の様式
※介護職員処遇改善加算等については、年度ごとの同加算のページをご覧ください。
5008_(別紙1-1-21)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)(エクセル:20KB)
5016_(別紙1-2-24)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防短期入所生活介護)(エクセル:19KB)
5047_(別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル:23KB)
6002_(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:16KB)
6003_(別紙7-2)有資格者等の割合の参考計算書(エクセル:24KB)
6010_(別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書(エクセル:17KB)
6013_(別紙13)看取り連携体制加算に係る届出書(訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所)(エクセル:15KB)
6017_(別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設(エクセル:19KB)
6027_(別紙21)生活相談員配置等加算に係る届出書(エクセル:14KB)
6033_(別紙25)看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)(エクセル:17KB)
6036_(別紙27)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(エクセル:18KB)
6037_(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書(エクセル:21KB)
7001_豊中市が定める様式_介護給付費算定に係る誓約書(様式ー加算誓約(居宅))(ワード:25KB)
7078_短期入所生活介護:看護体制加算3・4算定確認表(参考7078_短期入所生活介護:看護体制加算3・4算定確認表(参考様式-算定確認)様式-算定確認)(エクセル:35KB)
3.指定更新申請様式
01 指定居宅サービス事業者 ・ 指定居宅介護支援事業者 ・ 指定介護予防サービス事業者更新申請書(様式第1号の2)(ワード:19KB)
02 質問兼告知書(チェックシート)(様式-質問兼告知書(短期入所生活介護))(ワード:21KB)
04 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(様式-請求21)(エクセル:28KB)
05 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防短期入所、様式-請求24)(エクセル:26KB)
06 介護給付費算定に係る誓約書(様式-加算誓約(居宅))(ワード:25KB)
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話:06-6858-2838
ファクス:06-6858-3146