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介護老人福祉施設
ページ番号：634193300
更新日：2024年5月2日
事業所の指定に係る申請もしくは届出をする場合、豊中市のローカルルール及び書類作成上の留意事項等を記載している下記リンクを事前にご確認ください。
1．変更届様式
05 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（様式-勤務体制一覧）（エクセル：21KB）
06 代表者・管理者・計画作成担当者経歴書（様式-経歴書）（ワード：15KB）
07 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（様式-支援専門員一覧）（ワード：15KB）
09 設備・備品等一覧表（様式-設備等一覧）（ワード：14KB）
11 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（様式－算定体制）（エクセル：30KB）
12 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式-請求51）（エクセル：26KB）
13 安全管理体制に係る届出書（様式-安全管理）（エクセル：17KB）
14 日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙16）（エクセル：22KB）
15 日常生活支援加算確認表（参考様式-日常生活継続）（エクセル：20KB）
16 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙16-2）（エクセル：26KB）
17 看護体制加算に係る届出書（別紙9-3）（エクセル：14KB）
18 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（別紙22）（エクセル：21KB）
19 栄養マネジメントに関する届出書（別紙11）（エクセル：16KB）
20 配置医師緊急時対応加算に係る届出書（別紙21）（エクセル：15KB）
21 看取り介護体制に係る届出書（別紙9-4）（エクセル：14KB）
22 認知症専門ケア加算の算定にかかる利用者名簿（参考様式-利用者名簿）（エクセル：17KB）
23 褥瘡マネジメントに関する届出書（別紙23）（エクセル：14KB）
24 サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-4）（エクセル：20KB）
25 サービス提供体制強化加算の職員配置割合確認表（参考様式-職員配置割合確認表）（エクセル：17KB）
26 職員の配置状況表（参考様式-職員配置）（ワード：16KB）
27 特別養護老人ホーム入所定員変更認可申請書（様式-特養定員変更）（ワード：12KB）
28 介護給付費算定に係る誓約書（様式-加算誓約(施設)）（ワード：25KB）
加算届出用の様式
※介護職員処遇改善加算等については、年度ごとの同加算のページをご覧ください。
5014_（別紙1-1-51）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護福祉施設サービス）（エクセル：21KB）
5047_（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：23KB）
6002_（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：16KB）
6003_（別紙7-2）有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：24KB）
6012_（別紙12－2）認知症専門ケア加算に係る届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護（エクセル：18KB）
6017_（別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設（エクセル：19KB）
6034_（別紙25-2）看護体制加算に係る届出書（エクセル：14KB）
6036_（別紙27）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（エクセル：18KB）
6037_（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書（エクセル：21KB）
6048_（別紙34）看取り介護体制に係る届出書（エクセル：16KB）
6050_（別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（エクセル：19KB）
6053_（別紙37）日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設）（エクセル：16KB）
6054_（別紙37-2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（エクセル：20KB）
6055_（別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書（エクセル：15KB）
6056_（別紙39）配置医師緊急時対応加算に係る届出書（エクセル：16KB）
6057_（別紙40）認知症チームケア推進加算に係る届出書（エクセル：18KB）
6058_（別紙41）褥瘡マネジメント加算に関する届出書（エクセル：14KB）
7005_介護給付費算定に係る誓約書（様式－加算誓約（施設））（ワード：25KB）
7076_安全管理体制に係る届出書（様式-安全管理）（エクセル：17KB）
7079_日常生活支援加算確認表（様式-日常生活継続）（エクセル：20KB）
2．指定更新申請様式
03 質問兼告知書（チェックシート）（様式-質問告知書（介護老人福祉施設））（ワード：20KB）
05 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式-請求51）（エクセル：26KB）
06 介護給付費算定に係る誓約書（様式-加算誓約(施設)）（ワード：25KB）
07 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（様式-勤務体制一覧）（エクセル：21KB）
08 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（様式-支援専門員一覧）（ワード：15KB）
3．指定辞退届出書
指定を辞退する場合は、指定を辞退する日の1月前までに、下記の書類を提出してください。
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話：06-6858-2838
ファクス：06-6858-3146
