訪問型サービスA〔基準緩和〕
ページ番号：969142905
更新日：2025年5月16日
豊中市外に所在地がある事業所は、以下のページをご覧ください。
≪ページ内リンク≫
1.新規指定申請
新規指定申請に必要な書類の一覧です。チェックリストとして使用し、申請書類とともにご提出ください。
新規指定申請に係る各種申請書類の記入例です。作成の際の参考にしてください。
共通様式(新規指定スケジュール、休廃止・再開届、申請取下げ）
申請に関してのスケジュールや手続きの流れは上のリンク先をご確認ください。
2.変更届
法人情報（法人代表者の変更や転居、法人事務所の所在地等）の変更があった場合に参照してください。
変更届提出書類一覧【訪問型サービスA】（PDF：116KB）
指定を受けている事業所の情報に変更があった場合は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
各種加算の届出を行う場合、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
※介護職員処遇改善加算等については、年度ごとの同加算のページをご覧ください。
3.指定更新申請
更新申請書類一覧表（訪問型サービスA）（エクセル：54KB）
指定有効期間満了を迎える事業所は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
指定有効期間満了日までに申請がない場合は、指定の効力がなくなり介護保険でのサービス提供ができなくなります。
4.同一建物減算
訪問介護事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物に居住する者に対して、訪問介護等のサービス提供を行う場合の報酬については減算することとされていますが、令和6年度報酬改定において、減算区分が見直されました。
新設された「12％減算」の区分については、 毎年度2回、判定期間ごとに判定書類を作成し、「12％減算」に該当する場合は提出が必要となりました。
【判定期間と提出期間】
・前期 判定期間：3月1日から8月末日 提出期限：9月15日 （令和6年度のみ判定期間：4月1日から9月末日 提出期限：10月15日）
・後期 判定期間：9月1日から2月末日 提出期限：3月15日 （令和6年度のみ判定期間：10月1日から2月末日 提出期限：3月14日）
詳細については下記通知文をご覧ください。
※書類を提出される際には、返信に必要な切手を貼った返信用封筒を必ず同封してください。
5.様式集
4001_別紙様式第三号（一）変更届出書（エクセル：20KB）
4004_別紙様式第三号（四）指定申請書（エクセル：32KB）
4005_別紙様式第三号（五）指定更新申請書（エクセル：28KB）
4006_付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：27KB）
4008_標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス）（エクセル：107KB）
4012_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
5044_（別紙1-4-A2･A3）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（訪問型サービスA）（エクセル：79KB）
6009_（別紙10）訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（エクセル：20KB）
6068_（別紙50）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：19KB）
7006_豊中市が定める様式_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る誓約書（様式-加算誓約（総合事業））（ワード：25KB）
7009_豊中市が定める様式_質問兼告知書（訪問介護（総合事業含む））（ワード：20KB）
7037_豊中市が定める様式_運営規程（訪問型サービスA・記入例）20220302改正（ワード：71KB）
7045_豊中市が定める様式_事業所一覧（参考様式）（ワード：16KB）
7066_豊中市が定める様式_老人居宅生活支援事業開始届（様式第1の1号）（ワード：16KB）
7067_豊中市が定める様式_老人居宅生活支援事業変更届（様式第1の2号）（ワード：14KB）
7087_豊中市が定める様式_情報の取扱いに関する同意書（ワード：17KB）
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話：06-6858-2838
ファクス：06-6858-3146
