申請書名

介護保険高額介護サービス費受領委任払承認及び支給申請書

申請書のサイズ

A4サイズ1枚（A4サイズで印刷してください）

記載要領

記入例を参考にしてください。

【被保険者が記載する個所】
　・様式第1号の上段部（介護保険証を確認の上記入してください）
【入所等を予定している介護保険施設が記載する個所】
　・様式第1号の介護保険施設記入欄

その他

この制度は、以下の場合は適用できません。
　1）給付制限を受けている。
　2）入所等を予定している介護保険施設の同意が得られない。
　3）第三者行為（交通事故等）による介護を受ける。

受付窓口

保険給付課

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