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介護保険高額介護サービス費受領委任払承認及び支給申請書

更新日:2015年7月1日

申請書名

介護保険高額介護サービス費受領委任払承認及び支給申請書

申請書のサイズ

A4サイズ1枚 (A4サイズで印刷してください)

記載要領

申請書の記載にあたっては、記載例を参考に記入した上で窓口にご提出ください。
(コピー可)

【申請される世帯主が記載する個所】
 ・様式第1号の上段部(介護保険証を確認の上記入してください。)

【入所等を予定されている介護保険施設が記載する個所】
 ・様式第1号の介護保険施設記入欄

手数料

無料

その他

当該制度は、以下の場合は適用できません。
 1)給付制限を受けている。
 2)入院等を予定されている介護保険施設の同意が得られない。
 3)第三者行為(交通事故等)による介護を受ける。

受付窓口

保険給付課

申請書ダウンロード

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お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問合せ ※電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いします。

保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295~2298
ファクス:06-6858-4325

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豊中市役所

 大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号 
市へのお問合せは総合コールセンターへ 電話:06-6858-5050
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