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介護保険高額介護サービス費受領委任払承認及び支給申請書

ページ番号:894219854

更新日:2021年2月3日

申請書名

介護保険高額介護サービス費受領委任払承認及び支給申請書

申請書のサイズ

A4サイズ1枚(A4サイズで印刷してください)

記載要領

記入例を参考にしてください。

【被保険者が記載する個所】
 ・様式第1号の上段部(介護保険証を確認の上記入してください)
【入所等を予定している介護保険施設が記載する個所】
 ・様式第1号の介護保険施設記入欄

その他

この制度は、以下の場合は適用できません。
 1)給付制限を受けている。
 2)入所等を予定している介護保険施設の同意が得られない。
 3)第三者行為(交通事故等)による介護を受ける。

受付窓口

保険給付課

申請書ダウンロード

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お問合せ

保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325

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