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委任状(証明書請求用)

更新日:2017年3月24日

様式名

委任状(証明書請求用)

委任状のサイズ

A4サイズ

委任状ダウンロード

どのような時に利用するのですか

下記の各種証明書を代理人により申請をされるときに、ご利用ください。

  • 住民票の写し、住民票記載事項証明書
  • 戸籍証明書、戸籍附票の写し
  • 市府民税課税(所得)証明書
  • 身分証明書
  • その他の諸証明

記載要領

○用紙左側の記入例に従って、右側の太線で囲んだ部分にご記入ください。
※すべて委任者(頼んだ人)が記入してください。

  1. (委任事項)請求する証明書の( )に○をつけてください。その他の場合[ ]に記入してください。
  2. 代理人(頼まれた人)の住所と氏名を記入してください。代理人の欄も委任者が記入してください。
  3. 委任日を記入してください。
  4. 委任者(頼んだ人)の住所と氏名を記入してください。

その他

  • 記載内容(委任事項、代理人欄等)に不備がある場合は受付できません。
  • パソコン等で作成する場合でも、委任者本人が自筆で署名してください。自署以外の場合は押印してください。
  • 窓口で代理人の本人確認(運転免許証等)を行います。

受付窓口

市役所第一庁舎1階 市民課 1から4番窓口
庄内出張所 3番窓口
新千里出張所 5番窓口

郵便請求

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お問合せ ※電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いします。

市民協働部 市民課 市民窓口係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第一庁舎1階
電話:06-6858-2211
ファクス:06-6849-0057

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豊中市役所

 大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号 
市へのお問合せは総合コールセンターへ 電話:06-6858-5050
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