様式名

委任状（証明書請求用）

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どのような時に利用するのですか

下記の各種証明書を代理人により申請をされるときに、ご利用ください。

• 住民票の写し、住民票記載事項証明書
• 戸籍証明書、戸籍附票の写し
• 市府民税課税（所得）証明書
• 身分証明書
• その他の諸証明

記載要領

○用紙左側の記入例に従って、右側の太線で囲んだ部分にご記入ください。
※すべて委任者（頼んだ人）が記入してください。

1. （委任事項）請求する証明書の（　）に○をつけてください。その他の場合［　］に記入してください。
2. 代理人（頼まれた人）の住所と氏名を記入してください。代理人の欄も委任者が記入してください。
3. 委任日を記入してください。
4. 委任者（頼んだ人）の住所と氏名を記入してください。

その他

• 記載内容（委任事項、代理人欄等）に不備がある場合は受付できません。
• パソコン等で作成する場合でも、委任者本人が自筆で署名してください。自署以外の場合は押印してください。
• 窓口で代理人の本人確認（運転免許証等）を行います。

受付窓口

市民課（中桜塚3丁目1番1号　市役所第一庁舎1階）
庄内出張所（庄内幸町4丁目29番1号　庄内コラボセンター「ショコラ」3階）
新千里出張所（新千里東町1丁目2番2号　千里文化センター「コラボ」2階）

郵便請求