認知症対応型共同生活介護
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更新日：2025年4月1日
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事業所の指定に係る申請もしくは届出をする場合、豊中市の助言事項等を記載している下記リンクを事前にご確認ください。
1．事前協議申請様式
事前協議を予約される場合は、当課まで電話連絡のうえ、下記「事前協議予約票」をFAXにてご提出ください。当該予約票を元に、当課より建築部局及び消防部局へ照会させていただきます。
※原則来庁日の2週間前までにご提出ください。
01 設置計画事前協議書（様式-事前協議）（ワード：17KB）
04 施設整備チェックリスト（協議様式3）（エクセル：39KB）
05 建築部局との協議記録（協議様式4）（ワード：47KB）
06 消防部局との協議記録、近隣住民との協議予定・記録（協議様式5）（ワード：48KB）
2．新規指定申請
3．変更届
※介護職員処遇改善加算等については、年度ごとの同加算のページをご覧ください。
4．指定更新申請
5．様式集
【新規指定申請・変更届・指定更新申請用の様式】
2001_（別紙様式第二号（一））指定申請書（エクセル：23KB）
2002_（別紙様式第二号（二））指定更新申請書（エクセル：28KB）
2004_（別紙様式第二号（四））変更届出書（エクセル：22KB）
2014_（付表第二号（七））認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：25KB）
2023_（標準様式1_04）勤務表_認知症対応型共同生活介護（エクセル：188KB）
2035_（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
2037_（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
5027_（別紙1-3-32）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：17KB）
5028_（別紙1-3-37）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活）（エクセル：16KB）
5029_（別紙1-3-38）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護（短期利用型））（エクセル：16KB）
5030_（別紙1-3-39）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型））（エクセル：15KB）
5049_（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞（エクセル：24KB）
6002_（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：16KB）
6003_（別紙7-2）有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：24KB）
6012（別紙12－2）認知症専門ケア加算に係る届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護（エクセル：18KB）
6019_（別紙14-6）サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：18KB）
6037_（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書（エクセル：21KB）
6050_（別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（エクセル：19KB）
6057_（別紙40）認知症チームケア推進加算に係る届出書（エクセル：18KB）
6063_（別紙46）夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）（エクセル：18KB）
6064_（別紙47）看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）（エクセル：15KB）
6065_（別紙48）医療連携体制加算（1）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）（エクセル：16KB）
6066_（別紙48-2）医療連携体制加算（2）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）（エクセル：14KB）
7004_豊中市が定める様式_介護給付費算定に係る誓約書（様式－加算誓約（密着））（ワード：25KB）
7026_（豊中市の定める様式）質問兼告知書（チェックシート）(様式－質問兼告知書（認知症対応型共同生活介護（介護予防を含む））)（ワード：21KB）
7045_（豊中市が定める様式）_事業所一覧（様式-事業所一覧）（ワード：13KB）
7046_（豊中市の定める様式）実務経験証明書（様式-実務経験）[作成20210325]（ワード：13KB）
7047_（豊中市の定める様式）指定更新に係る業務管理体制確認書（ワード：21KB）
7066_（豊中市の定める様式）老人居宅生活支援事業開始届（様式第1の1号）（ワード：16KB）
7085_（豊中市が定める様式）代表者・管理者・計画作成担当者経歴書（様式-経歴書）（ワード：15KB）
7086_（豊中市が定める様式）事業計画書（ワード：47KB）
8068_（豊中市の定める様式）運営規程記入例（認知症対応型共同生活介護）（ワード：35KB）
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話：06-6858-2838
ファクス：06-6858-3146
