看護小規模多機能型居宅介護
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更新日：2025年4月1日
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事業所の指定に係る申請もしくは届出をする場合、豊中市の助言事項等を記載している下記リンクを事前にご確認ください。
1．事前協議申請様式
事前協議を予約される場合は、当課まで電話連絡のうえ、下記「事前協議予約票」をFAXにてご提出ください。当該予約票を元に、当課より建築部局及び消防部局へ照会させていただきます。
※原則来庁日の2週間前までにご提出ください。
01 設置計画事前協議書（様式-事前協議）（ワード：17KB）
04 施設整備チェックリスト（協議様式3）（エクセル：39KB）
05 建築部局との協議記録（協議様式4）（ワード：47KB）
06 消防部局との協議記録、近隣住民との協議予定・記録（協議様式5）（ワード：48KB）
2．新規指定申請
3．変更届
※介護職員処遇改善加算等については、年度ごとの同加算のページをご覧ください。
4．指定更新申請
5．様式集
【新規指定申請・変更届・指定更新申請用の様式】
2001_（別紙様式第二号（一））指定申請書（エクセル：23KB）
2002_（別紙様式第二号（二））指定更新申請書（エクセル：28KB）
2004_（別紙様式第二号（四））変更届出書（エクセル：22KB）
2017_（付表第二号（十））複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：36KB）
2027_（標準様式1_08）勤務表_看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：189KB）
2035_（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
2037_（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
5040_（別紙1-3-77）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：18KB）
5042_（別紙1-3-79）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（看護小規模多機能型居宅介護（短期利用型））（エクセル：15KB）
5049_（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞（エクセル：24KB）
6002_（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：16KB）
6018_（別紙14-5）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：19KB）
6022_（別紙16）緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（エクセル：20KB）
6023_（別紙17）専門管理加算に係る届出書（エクセル：14KB）
6024_（別紙18）遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（エクセル：13KB）
6037_（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書（エクセル：21KB）
6058_（別紙41）褥瘡マネジメント加算に関する届出書（エクセル：14KB）
6059_（別紙42）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（エクセル：19KB）
6061_（別紙44）認知症加算（1）・（2）に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：17KB）
6062_（別紙45）訪問体制強化加算に係る届出書（エクセル：17KB）
6067_（別紙49）看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）（エクセル：18KB）
7004_（豊中市が定める様式）介護給付費算定に係る誓約書（様式－加算誓約（密着））（ワード：25KB）
7024_（豊中市の定める様式）質問兼告知書（チェックシート）（様式－質問兼告知書（看護小規模多機能型居宅介護））（ワード：21KB）
7045_（豊中市が定める様式）_事業所一覧（様式-事業所一覧）（ワード：13KB）
7046_（豊中市の定める様式）実務経験証明書（様式-実務経験）（ワード：13KB）
7047_（豊中市の定める様式）指定更新に係る業務管理体制確認書（ワード：21KB）
7066_（豊中市の定める様式）老人居宅生活支援事業開始届（様式第1の1号）（ワード：16KB）
7085_（豊中市が定める様式）代表者・管理者・計画作成担当者経歴書（様式-経歴書）（ワード：15KB）
7086_（豊中市が定める様式）事業計画書（ワード：47KB）
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話：06-6858-2838
ファクス：06-6858-3146
