看護小規模多機能型居宅介護
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更新日:2024年5月2日
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事業所の指定に係る申請もしくは届出をする場合、豊中市のローカルルール及び書類作成上の留意事項等を記載している下記リンクを事前にご確認ください。
1.事前協議申請様式
事前協議を予約される場合は、当課まで電話連絡のうえ、下記「事前協議予約票」をFAXにてご提出ください。当該予約票を元に、当課より建築部局及び消防部局へ照会させていただきます。
※原則来庁日の2週間前までにご提出ください。
01 設置計画事前協議書(様式-事前協議)(ワード:17KB)
04 施設整備チェックリスト(協議様式3)(エクセル:39KB)
05 建築部局との協議記録(協議様式4)(ワード:47KB)
06 消防部局との協議記録、近隣住民との協議予定・記録(協議様式5)(ワード:48KB)
07 誓約書(参考様式-事前協議建物誓約)(ワード:21KB)
2.新規指定申請様式
04 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式-勤務体制一覧)(エクセル:21KB)
05 代表者・管理者・介護支援専門員経歴書(様式-経歴書)(ワード:15KB)
07 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(様式-支援専門員一覧)(ワード:15KB)
09 設備・備品等一覧表(様式-設備等一覧)(ワード:14KB)
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(様式-苦情処理体制)(ワード:12KB)
11 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要(様式-支援体制)(ワード:12KB)
12 運営推進会議構成員一覧(様式-運推構成員)(ワード:12KB)
13 老人居宅生活支援事業開始届(様式‐老福法開始届)(ワード:17KB)
14 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(様式-密着体制)(エクセル:20KB)
15 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(様式-請求77)(エクセル:22KB)
16 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【短期】(様式-請求79)(エクセル:18KB)
17 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8)(エクセル:16KB)
18 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(別紙8-3)(エクセル:17KB)
19 誓約書(参考様式-新規申請建物誓約)(ワード:18KB)
20 介護給付費算定に係る誓約書(様式-加算様式(密着))(ワード:25KB)
3.変更届様式
04 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式-勤務体制一覧)(エクセル:21KB)
05 代表者・管理者・介護支援専門員経歴書(様式-経歴書)(ワード:15KB)
06 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(様式-支援専門員一覧)(ワード:15KB)
09 設備・備品等一覧表(様式-設備等一覧)(ワード:14KB)
11 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要(様式-支援体制)(ワード:12KB)
12 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(様式-密着体制)(エクセル:20KB)
13 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(様式-請求77)(エクセル:22KB)
14 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【短期】(様式-請求79)(エクセル:18KB)
15 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8)(エクセル:16KB)
16 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(別紙8-3)(エクセル:17KB)
17 褥瘡マネジメントに関する届出書(別紙23)(エクセル:14KB)
18 サービス提供体制強化加算届出書(別紙12-5)(エクセル:19KB)
19 サービス提供体制強化加算の職員配置割合確認表(エクセル:17KB)
20 介護給付費算定に係る誓約書(様式-加算様式(密着))(ワード:25KB)
加算届出用の様式
※介護職員処遇改善加算等については、年度ごとの同加算のページをご覧ください。
5040_(別紙1-3-77)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)(エクセル:19KB)
5042_(別紙1-3-79)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(看護小規模多機能型居宅介護(短期利用型))(エクセル:15KB)
5049_(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用><居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用>(エクセル:24KB)
6002_(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:16KB)
6018_(別紙14-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)(エクセル:19KB)
6022_(別紙16)緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(エクセル:20KB)
6023_(別紙17)専門管理加算に係る届出書(エクセル:14KB)
6024_(別紙18)遠隔死亡診断補助加算に係る届出書(エクセル:13KB)
6037_(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書(エクセル:21KB)
6058_(別紙41)褥瘡マネジメント加算に関する届出書(エクセル:14KB)
6059_(別紙42)総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(エクセル:19KB)
6061_(別紙44)認知症加算(1)・(2)に係る届出書(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)(エクセル:17KB)
6062_(別紙45)訪問体制強化加算に係る届出書(エクセル:17KB)
6067_(別紙49)看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)(エクセル:18KB)
7004_豊中市が定める様式_介護給付費算定に係る誓約書(様式-加算誓約(密着))[作成20220313](ワード:25KB)
4.指定更新申請様式
02 質問兼告知書(チェックシート)(様式-質問兼告知書(看護小規模多機能型居宅介護))(ワード:21KB)
04 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(様式-請求77)(エクセル:22KB)
05 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(様式-請求79)短期利用型(エクセル:18KB)
06 介護給付費算定に係る誓約書(様式-加算様式(密着))(ワード:25KB)
07 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式-勤務体制一覧)(エクセル:21KB)
08 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(様式-支援専門員一覧)(ワード:15KB)
11 地域との連携・交流等について(看護小規模多機能型居宅介護用)(ワード:27KB)
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話:06-6858-2838
ファクス:06-6858-3146