定期巡回・随時対応型訪問介護看護
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更新日：2025年4月1日
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事業所の指定に係る申請もしくは届出をする場合、豊中市の助言事項等を記載している下記リンクを事前にご確認ください。
1．事前協議様式
事前協議を予約される場合は、当課まで電話連絡のうえ、下記「事前協議予約票」をFAXにてご提出ください。
※原則来庁日の2週間前までにご提出ください。
01 設置計画事前協議書（様式-事前協議）（ワード：17KB）
04 施設整備チェックリスト（協議様式3）（エクセル：28KB）
05 設備・備品等一覧表（様式-設備等一覧）（ワード：14KB）
2．新規指定申請
3．変更届様式
※介護職員処遇改善加算等については、年度ごとの同加算のページをご覧ください。
4．指定更新申請
5．様式集
【新規指定申請・変更届・指定更新申請用の様式】
2001_（別紙様式第二号（一））指定申請書（エクセル：23KB）
2002_（別紙様式第二号（二））指定更新申請書（エクセル：28KB）
2004_（別紙様式第二号（四））変更届出書（エクセル：22KB）
2008_（付表第二号（一））定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：24KB）
2026_（標準様式1_07）勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：159KB）
2035_（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
5039_（別紙1-3-76）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル：27KB）
5049_（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞（エクセル：24KB）
6002_（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：16KB）
6003_（別紙7-2）有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：24KB）
6010_（別紙11）口腔連携強化加算に関する届出書（エクセル：17KB）
6011_（別紙12）認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）（エクセル：24KB）
6014_（別紙14）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）（エクセル：20KB）
6022_（別紙16）緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（エクセル：20KB）
6059_（別紙42）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（エクセル：19KB）
7004_（豊中市が定める様式）介護給付費算定に係る誓約書（様式－加算誓約（密着））（ワード：25KB）
7020_（豊中市が定める様式）質問兼告知書（チェックシート）（様式－質問兼告知書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護））（ワード：20KB）
7045_（豊中市が定める様式）_事業所一覧（様式-事業所一覧）（ワード：13KB）
7047_（豊中市の定める様式）指定更新に係る業務管理体制確認書（ワード：21KB）
7059_（豊中市の定める様式）連携する訪問看護事業所一覧（様式-連携）（ワード：12KB）
7060_（豊中市の定める様式）随時訪問サービス委託事業所一覧（様式-委託）（ワード：12KB）
7066_（豊中市の定める様式）老人居宅生活支援事業開始届（様式第1の1号）（ワード：16KB）
7086_（豊中市が定める様式）事業計画書（ワード：47KB）
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話：06-6858-2838
ファクス：06-6858-3146
