特定施設入居者生活介護
ページ番号：961212601
更新日：2025年4月1日
事業所の指定に係る申請もしくは届出をする場合、豊中市の助言事項等を記載している下記リンクを事前にご確認ください。
1．新規指定申請
2．変更届
※介護職員処遇改善加算等については、年度ごとの同加算のページをご覧ください。
3．指定更新申請
4．様式集
【新規指定申請・変更届・指定更新申請用の様式】
1001_（別紙様式第一号）指定（許可申請書）（エクセル：42KB）
1002_（別紙様式第一号（二））指定（許可）更新申請書（エクセル：28KB）
1003_（別紙様式第一号（三））指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（エクセル：31KB）
1005_（別紙様式第一号（五））変更届出書（エクセル：23KB）
1023_（付表第一号（十二））特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護の指定等に係る記載事項（エクセル：26KB）
1034_（標準様式1_06）勤務表_特定施設入居者生活介護（エクセル：166KB）
1045_（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
2004_（別紙様式第二号（四））変更届出書（エクセル：22KB）
2035_（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
5010_（別紙1-1-27）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（特定施設入居者生活介護（短期利用型））（エクセル：14KB）
5012_（別紙1-1-33）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（特定施設入居者生活介護）（エクセル：16KB）
5019_（別紙1-2-35）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防特定施設入居者生活介護）（エクセル：29KB）
5047_（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：23KB）
6002_（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：16KB）
6003_（別紙7-2）有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：24KB）
6012_（別紙12－2）認知症専門ケア加算に係る届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護（エクセル：18KB）
6019_（別紙14-6）サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：18KB）
6037_（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書（エクセル：21KB）
6045_（別紙32）入居継続支援加算に係る届出書（エクセル：18KB）
6046_（別紙32-2）テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（エクセル：23KB）
6047_（別紙33）夜間看護体制加算に係る届出書（エクセル：16KB）
6049_（別紙34-2）看取り介護体制に係る届出書（エクセル：16KB）
6050_（別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（エクセル：19KB）
7001_豊中市が定める様式_介護給付費算定に係る誓約書（様式ー加算誓約（居宅））（ワード：25KB）
7016_（豊中市が定める様式）質問兼告知書（様式－質問兼告知書(特定施設入居者生活介護(介護予防含む))（ワード：23KB）
7045_（豊中市が定める様式）_事業所一覧（様式-事業所一覧）（ワード：13KB）
7047_（豊中市が定める様式）指定更新に係る業務管理体制確認書[修正20190107]（ワード：21KB）
7062_（豊中市が定める様式）委託居宅介護サービス事業者一覧（ワード：13KB）
7086_（豊中市が定める様式）事業計画書（ワード：47KB）
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話：06-6858-2838
ファクス：06-6858-3146
