特定施設入居者生活介護
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更新日:2024年5月2日
事業所の指定に係る申請もしくは届出をする場合、豊中市のローカルルール及び書類作成上の留意事項等を記載している下記リンクを事前にご確認ください。
1.新規指定申請様式
01 指定居宅サービス・指定介護予防サービス事業者指定申請書(様式第1号)(エクセル:31KB)
04 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式-勤務体制一覧)(エクセル:21KB)
05 代表者・管理者・計画作成担当者経歴書(様式-経歴書)(ワード:15KB)
06 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(様式-支援専門員一覧)(ワード:14KB)
08 設備・備品等一覧表(様式-設備等一覧)(ワード:14KB)
09 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(様式-苦情処理体制)(ワード:12KB)
10 委託居宅サービス事業者の一覧表(様式-委託一覧)(ワード:13KB)
11 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(様式-算定体制)(エクセル:30KB)
12 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(様式-請求8-33)(エクセル:22KB)
13 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期利用型、様式-請求8-27)(エクセル:20KB)
14 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防、様式-請求8-35)(エクセル:20KB)
15 夜間看護体制に係る届出書(別紙9) (エクセル:13KB)
16 看取り介護体制に係る届出書(別紙9-5)(エクセル:18KB)
17 認知症専門ケア加算の算定にかかる利用者名簿(参考様式-利用者名簿)(エクセル:17KB)
18 介護給付費算定に係る誓約書(様式-加算誓約(居宅))(ワード:25KB)
2.変更届様式
04 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式-勤務体制一覧)(エクセル:21KB)
05 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(様式-支援専門員一覧)(ワード:14KB)
07 設備・備品等一覧表(様式-設備等一覧)(ワード:14KB)
08 委託居宅サービス事業者の一覧表(様式-委託一覧)(ワード:13KB)
10 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(様式-算定体制)(エクセル:30KB)
11 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(様式-請求8-33)(エクセル:22KB)
12 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期利用型、様式-請求8-27)(エクセル:20KB)
13 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防、様式-請求8-35)(エクセル:20KB)
14 入居継続支援加算に関する届出(別紙20)(エクセル:21KB)
15 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(別紙20-2)(エクセル:25KB)
16 夜間看護体制に係る届出書(別紙9)(エクセル:13KB)
17 看取り介護体制に係る届出書(別紙9-5)(エクセル:18KB)
18 認知症専門ケア加算の算定にかかる利用者名簿(参考様式-利用者名簿)(エクセル:17KB)
19 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-6)(エクセル:22KB)
20 サービス提供体制強化加算の職員配置割合確認表(参考様式-職員配置割合確認表)(エクセル:17KB)
21 職員の配置状況表(参考様式-職員配置)(ワード:16KB)
22 短期利用特定施設入居者生活介護 確認表(参考様式-短期利用確認)(エクセル:19KB)
23 介護給付費算定に係る誓約書(様式-加算誓約(居宅))(ワード:25KB)
加算届出用の様式
※介護職員処遇改善加算等については、年度ごとの同加算のページをご覧ください。
5010_(別紙1-1-27)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(特定施設入居者生活介護(短期利用型))(エクセル:16KB)
5012_(別紙1-1-33)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(特定施設入居者生活介護)(エクセル:18KB)
5019_(別紙1-2-35)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防特定施設入居者生活介護)(エクセル:30KB)
5047_(別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル:23KB)
6002_(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:16KB)
6003_(別紙7-2)有資格者等の割合の参考計算書(エクセル:24KB)
6012_(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書(介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護(エクセル:18KB)
6019_(別紙14-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(エクセル:18KB)
6037_(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書(エクセル:21KB)
6045_(別紙32)入居継続支援加算に係る届出書(エクセル:18KB)
6046_(別紙32-2)テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(エクセル:23KB)
6047_(別紙33)夜間看護体制加算に係る届出書(エクセル:16KB)
6049_(別紙34-2)看取り介護体制に係る届出書(エクセル:16KB)
6050_(別紙35)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(エクセル:19KB)
7001_豊中市が定める様式_介護給付費算定に係る誓約書(様式ー加算誓約(居宅))(ワード:25KB)
3.指定更新申請様式
02 質問兼告知書(特定施設入居者生活介護(介護予防含む))(ワード:21KB)
04 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(様式-請求8-33)(エクセル:22KB)
05 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期利用型、様式-請求8-27)(エクセル:20KB)
06 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防、様式-請求8-35)(エクセル:20KB)
07 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式-勤務体制一覧)(エクセル:21KB)
08 介護給付費算定に係る誓約書(様式-加算誓約(居宅))(ワード:25KB)
09 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(様式-支援専門員一覧)(ワード:14KB)
10 指定更新に係る業務管理体制確認書(エクセル:27KB)
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話:06-6858-2838
ファクス:06-6858-3146