福祉用具貸与に関する協議書関連の書式

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更新日：2023年10月13日

介護保険を利用して、軽度者に対する福祉用具貸与を行う場合、協議書の提出が必要となります。以下の「軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについて」を参照のうえ、福祉用具貸与前に当課まで協議書を提出してください。

軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについて（令和3年7月版）（PDF：361KB）

【提出書類】

（1）福祉用具貸与に関する協議書（様式）（ワード：34KB）

（2）協議書の控え
（3）返信用封筒（切手を貼付したもの）

＜参考＞

福祉用具貸与に関する協議書（記入にあたっての注意事項）（PDF：263KB）

※福祉用具の利用開始日が協議書の提出日以前の場合は、協議書の余白記入又は別紙にて書類提出が遅延となった理由をご報告ください。
※内容について、補正等の必要が発生した場合、提出いただいた協議書を返却する場合があります。
※提出された協議書の内容によっては、受理されない場合もありますのでご了承ください。