医療機関のみなさまへ
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更新日：2026年6月11日
健康診査に関する取扱い医療機関向け各種請求書等の様式がダウンロードできます。
市民健診(特定・後期高齢者医療健診)にかかる眼底検査及び心電図の他院依頼状様式
心電図・眼底検査請求書（R7年3月31日以前実施分）（ワード：37KB）
心電図・眼底検査請求書（R7年4月1日以降実施分）（ワード：37KB）
豊中市胃がん検診リーフレット「胃がん検診をこれから受ける方、受けた方へ」
リーフレット「胃がん検診をこれから受ける方、受けた方へ」（PDF：401KB）
胃がん検診受検前に、対象者へこのリーフレットを配布し、説明してください。
お手元にない場合、添付の様式をダウンロードしご利用ください。
豊中市胃がん検診結果通知書様式
胃がん検診（胃内視鏡検査）記録票内の総合判定について、患者説明する際にご活用ください。
(お手元にない場合、添付の様式をダウンロードしご利用ください。)
なお、従来どおり、豊中市胃がん検診記録票の複写「受診者通知用のみ」をお渡しいただき、
患者説明いただく運用でも問題ありません。
胃がん検診(胃内視鏡検査)にかかる偶発症発生報告書様式
肝炎ウイルス検査精密検査依頼書兼精検結果報告書様式
精密検査依頼状がお手元にない場合、以下の様式をダウンロードしご利用ください。
精密検査結果報告書が返ってきた場合、コピーして市へご提出をお願いいたします。
各種健診請求書
各種健診の請求書です。医療機関名、実施人数等を記入の上、プリントアウトしてご利用ください。
令和7年（2025年）4月1日から実施分請求書
令和7年（2025年）4月1日から実施分胃がん検診請求書（エクセル：112KB）
令和7年（2025年）4月1日から実施分骨密度測定請求書（エクセル：332KB）
令和7年（2025年）4月1日から実施分乳がん検診請求書（エクセル：355KB）
令和7年（2025年）4月1日から実施分子宮がん検診請求書（エクセル：361KB）
令和7年（2025年）4月1日から実施分歯科健康診査請求書（エクセル：46KB）
令和7年（2025年）3月31日まで実施分請求書
令和7年（2025年）3月31日まで実施分胃がん検診請求書（エクセル：112KB）
令和7年（2025年）3月31日まで実施分乳がん検診請求書（エクセル：355KB）
令和7年（2025年）3月31日まで実施分子宮がん検診請求書（エクセル：361KB）
令和7年（2025年）3月31日まで実施分特定健康診査等請求書（エクセル：34KB）
令和7年（2025年）3月31日まで実施分骨密度測定請求書（エクセル：332KB）
令和7年（2025年）3月31日まで実施分歯科健康診査請求書（エクセル：32KB）
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お問合せ
健康医療部 健康推進課
〒561-0881 豊中市中桜塚4丁目11番1号 豊中市保健所
電話：06-6858-2291
ファクス：06-6152-7328
