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医療機関のみなさまへ
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更新日：2023年3月3日
健康診査に関する取扱い医療機関向け各種請求書等の様式がダウンロードできます。
市民健診(特定・後期高齢者医療健診)にかかる眼底検査及び心電図の他院依頼状様式
胃がん検診(胃内視鏡検査)にかかる同意書及び偶発症発生報告書様式
各種がん検診精密検査依頼書兼精検結果報告書様式
精密検査依頼状がお手元にない場合、以下の様式をダウンロードしご利用ください。
精密検査結果報告書が返ってきた場合、コピーして市へご提出をお願いいたします。
各種健診請求書
各種健診の請求書です。医療機関名、実施人数等を記入の上、プリントアウトしてご利用ください。提出の際は押印をお願いいたします。
令和4年度（2022年度）4月から実施分請求書
令和4年度（2022度）4月1日から実施分胃がん検診請求書（エクセル：110KB）
令和4年度（2022年度）4月1日から実施分乳がん検診請求書（エクセル：355KB）
令和4年度（2022年度）4月1日から実施分子宮がん検診請求書（エクセル：361KB）
令和4年度（2022年度）4月1日から実施分歯科健康診査請求書（エクセル：31KB）
令和4年度（2022年度）4月1日から実施分特定健康診査等請求書（ワード：35KB）
令和4年度（2022年度）4月1日から実施分骨密度測定請求書（エクセル：332KB）
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