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医療機関のみなさまへ

ページ番号:903167612

更新日:2024年2月6日

健康診査に関する取扱い医療機関向け各種請求書等の様式がダウンロードできます。

市民健診(特定・後期高齢者医療健診)にかかる眼底検査及び心電図の他院依頼状様式

胃がん検診(胃内視鏡検査)にかかる偶発症発生報告書様式

肝炎ウイルス検査精密検査依頼書兼精検結果報告書様式

精密検査依頼状がお手元にない場合、以下の様式をダウンロードしご利用ください。
精密検査結果報告書が返ってきた場合、コピーして市へご提出をお願いいたします。

各種健診請求書

各種健診の請求書です。医療機関名、実施人数等を記入の上、プリントアウトしてご利用ください。


令和4年度(2022年度)4月から実施分請求書

令和5年度(2023年度)4月から実施分請求書

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お問合せ

健康医療部 コロナ健康支援課
〒561-0881 豊中市中桜塚4-11-1
豊中市保健所
電話:06-6858-2291
ファクス:06-6152-7328

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