医療機関向け様式
ページ番号：900649568
更新日：2026年4月16日
豊中市と定期予防接種委託契約をしている医療機関のみダウンロードしてご利用ください。
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予防接種業務委託料振込通知書 発行依頼書（PDF：240KB）
振込通知（書面）の発行依頼時期等について（PDF：158KB）
子どもの予防接種（A類）
令和8年度様式
電子版請求書
子どもの予防接種 請求書・内訳表【令和8年4月1日更新】（エクセル：68KB）
手書き用請求書
子どもの予防接種 内訳表【令和8年4月1日更新】（PDF：319KB）
子どもの予防接種（別様式）請求書【三種混合、四種混合、ポリオ単独、ヒブ、麻しん単独、風しん単独、二種混合(1ml)】【令和8年4月1日更新】（PDF：320KB）
令和7年度様式
電子版請求書
子どもの予防接種 請求書・内訳表【令和7年4月1日更新】（エクセル：72KB）
手書き用請求書
子どもの予防接種 内訳表【令和7年4月1日更新】（PDF：48KB）
子どもの予防接種（別様式）請求書【三種混合、ポリオ単独、麻しん単独、風しん単独用】【令和7年4月1日更新】（PDF：60KB）
その他
高齢者の予防接種（B類）
令和8年度様式
電子版請求書
肺炎球菌 定期接種 請求書・内訳表【令和8年4月1日更新】（エクセル：65KB）
帯状疱疹 定期接種 請求書・内訳表【令和8年4月1日更新】（エクセル：69KB）
手書き用請求書
肺炎球菌 定期接種 内訳表【令和8年4月1日更新】（PDF：516KB）
帯状疱疹 定期接種 内訳表【令和8年4月1日更新】（PDF：647KB）
令和7年度様式
電子版請求書
インフルエンザ 定期接種 請求書・内訳表【令和7年9月1日更新】（エクセル：61KB）
新型コロナウイルス感染症 定期接種 請求書・内訳表【令和7年9月1日更新】（エクセル：60KB）
肺炎球菌 定期接種 請求書・内訳表【令和7年4月1日更新】（エクセル：66KB）
帯状疱疹 定期接種 請求書・内訳表【令和7年4月1日更新】（エクセル：69KB）
手書き用請求書
インフルエンザ 定期接種 請求書・内訳表【令和7年9月1日更新】（PDF：542KB）
新型コロナウイルス感染症 定期接種 請求書・内訳表【令和7年9月1日更新】（PDF：532KB）
肺炎球菌 定期接種 内訳表【令和7年4月1日更新】（PDF：69KB）
帯状疱疹 定期接種 内訳表【令和7年4月1日更新】（PDF：79KB）
その他様式
ア）【令和7年4月以降接種分：豊中市請求用】風しん第5期定期接種 請求書（PDF：101KB）
ア）【令和6年度実施分：豊中市請求用】風しん第5期定期接種 請求書（PDF：98KB）
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お問合せ
豊中市保健所 健康危機対策課 ワクチン係
〒561-0881
豊中市中桜塚4丁目11番1号
豊中市保健所
電話：06-6152-7329
ファクス：06-6152-7328
