新規指定
ページ番号：746773473
更新日：2025年3月21日
豊中市で重度障害者等包括支援のサービスの新規指定を受けようとする場合に、必要な書類について掲載しています。
※新規申請の流れやスケジュールについて、詳しくは「障害福祉サービス事業に関する新規指定申請」のページでご確認ください
提出書類一覧
サービスや事業所の状況によって必要書類が異なりますので、新規申請提出書類一覧表をご確認ください。
【重度障害者等包括支援】新規申請提出書類一覧（エクセル：17KB）
様式
各様式を、エクセルのシートに分けて掲載しています。必要な様式をダウンロードしてご利用ください。
- 添付書類一覧
- 指定障害福祉サービス事業者指定申請書
- 申請書別紙同一所在地において指定を受けている事業所一覧
- 重度障害者等包括支援指定に係る記載事項（付表）
- 勤務形態一覧表
- 管理者・サービス提供責任者の経歴書
- 実務経験証明書
- 平面図
- 居室面積一覧表
- 設備・備品一覧表
- 苦情処理の概要
- 協力医療機関との契約内容
- サービス提供時間外及び緊急時等における利用者からの連絡対応体制の概要
- 『障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律』第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書
- 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由
組織体制図、事業計画書、収支予算書と各様式の記入例（ワード：108KB）
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（ワード：24KB）
社会保険及び労働保険への加入状況の確認について、詳しくはこちらをご覧ください
関係課などが保有する指定関係書類についての照会の同意書（ワード：23KB）
- 地域区分
- 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表
その他の提出書類
- 登記事項証明書（3カ月以内に発行されたもの）
- サービス提供責任者の資格を証する書類
- 実務経験証明書
- 従業者の資格を証する書類
- 事業所内外の写真（カラーコピー可）
- 協力医療機関との契約の内容
- 事業所と協力医療機関との位置関係がわかる地図
- 案内図
- 損害賠償発生時の対応方法を明示する書類（損害保険の証書およびパンフレットのコピーなど
- 施設の設置届（写し）
- 土地建物の賃貸契約書（写し）又は登記簿謄本（3カ月以内のもの）
- 建築基準法に基づく確認申請書・検査済証
お問合せ
福祉部 障害福祉課 事業所係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎1階
電話：06-6858-2229
ファクス：06-6858-1122
