障害児通所支援に係る様式集（事業所用）

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更新日：2024年3月25日

「障害児通所給付費に係る通所給付決定事務等について」（厚生労働省）において、記録が定められている事項等についての様式です。
電子申請が可能な様式については、電子申請すると様式をPDFで出力することができます。出力した様式は、実地指導などで提出を求められた際はご対応いただけるよう、事業所においてデータの保管をお願いします。

（児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービス、居宅訪問型児童発達支援、保育所等訪問支援）契約内容（通所受給者証記載事項）報告書

契約内容報告書【通所】電子申込システム（外部サイト）

事業者が、通所給付決定保護者と契約（契約支給量の変更契約を含む。）をしたときに、市に報告するための様式です。

計画相談支援（障害児相談支援）契約内容報告書

契約内容報告書【相談】電子申込システム（外部サイト）

事業者が、障害児にかかる計画相談支援を契約または終了したときに、市に報告するための様式です。

「契約内容報告書」に関するお問合せ

こども未来部　おやこ保健課　保健企画係
電話：06-6858-2285

過誤申立書

過誤申立書電子申込システム（外部サイト）

障害児通所支援・相談支援給付にかかる請求の過誤を申し立てするための様式です。
過誤件数が10件以下の場合は、こちらの電子申込システムからお申込みください。
【提出期限】毎月25日

【様式】過誤申立書（過誤申立件数が11件以上の場合）（エクセル：27KB）

過誤申立件数が11件以上ある場合に限り、電子申込システムではなく、紙での提出も可能としております。
※事前にこども政策課（06-6858-2360）までご連絡ください。
※申立書は、サービス提供年月順→受給者番号順に並べて記入してください。
【提出方法】郵送または窓口
　　　　　　〒561-8501　豊中市中桜塚3丁目1番1号（第二庁舎3階）　豊中市こども未来部こども政策課宛て
【提出期限】毎月25日必着（25日が土日祝日の場合は前開庁日）

利用者負担上限額管理結果票（複数児童用）

利用者負担上限額管理結果票（複数児童用）電子申込システム（外部サイト）

【様式】利用者負担上限額管理結果票（複数児童用）（エクセル：47KB）

同一世帯で障害児通所支援を利用する児童が複数いる場合、世帯で利用者負担上限月額を超過しないように上限額管理を行うための様式です。
こちらの電子申込システムより、利用者負担上限額管理結果票（複数児童用）を添付のうえ、お申込みください。
添付ファイルは、上記様式または請求システム等から出力されたPDFファイルがご利用いただけます。（添付ファイル名には、事業所名を記載してください）
【提出期限】請求月の15日
※市に提出する結果票は、提出時には利用者確認欄が未済でもかまいませんが、すみやかに確認を受け、事業所内に保管するようにしてください。