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保有個人情報開示請求書

ページ番号:251695554

更新日:2023年4月3日

請求書名

保有個人情報開示請求書

請求書のサイズ

A4サイズ(A4サイズで印刷してください)

記載要領

請求書は(1)から(10)のところにご記入ください。

(1)開示請求する先(実施機関名)を記入してください。実施機関名は、請求先によって異なりますので、受付窓口にお問合せください。

(2)開示決定等や問合せなどの際に必要ですので、請求者の氏名と住所又は居所を正しく記入してください。

(3)連絡を行う場合に必要となりますので、連絡先を記入してください。

(4)請求する個人情報が特定できるよう、個人情報の名称又は内容を具体的に記入してください。請求の際は、原則として個人情報又は行政文書の件名ごとに保有個人情報開示請求書の提出が必要ですので、請求する個人情報又は行政文書の件名が特定できない場合は、受付窓口にお問合せください。

(5)求める開示の実施方法にチェックしてください。「事務所における開示の実施を希望する。」をチェックした場合は、実施の方法についてもチェックしてください。

(6)開示請求者について該当する区分にチェックしてください。

(7)請求者の本人確認書類についてチェックしてください。郵送又は電子申込システムにより申請する場合は、請求する日前30日以内に作成された住民票の写し等の添付も必要となります。

(8)(請求者が代理人の場合のみ記入)該当する本人の状況の区分についてチェックし、氏名と住所又は居所を記入してください。未成年者の場合は、生年月日も記入してください。

(9)(請求者が法定代理人の場合のみ記入)請求する日前30日以内に作成されたその請求資格を確認できる書類の名称を記入してください。

(10)(請求者が任意代理人の場合のみ記入)提示等する任意代理人委任者の本人確認書類にチェックしてください。請求する日前30日以内に作成された委任状も必要となります。

手数料

無料です。 ただし、写し等の交付を受ける場合は、その作成または送付に要する費用が必要です。

郵便受付

郵送での受付を実施しています。
(FAX及びEメールでの受付は行っておりません。)

受付窓口

市役所第二庁舎4階 市政情報コーナー

請求書ダウンロード

記載方法ダウンロード

お問合せ

総務部 法務・コンプライアンス課 情報管理係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎4階
電話:06-6858-2054

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