請求書名

保有個人情報開示請求書

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記載要領

(1)開示請求先（実施機関等の名称）を記入してください。実施機関等の名称は、請求する文書を保有する課等によって異なります。
　 不明な場合は、文書保有課にお問合せください。
　　※実施機関等の名称は以下のとおりです。
　　　　市長、教育委員会、選挙管理委員会、公平委員会、監査委員、農業委員会、固定資産評価審査委員会、上下水道事業管理者、病院事業管理者、
　　　消防長、財産区

(2)請求をする者の氏名、ふりがな、住所又は居所、連絡先を記入してください。開示決定等の通知を送付する際や問合せ等をする際に使用します。

(3)開示を希望する個人情報の内容又は文書の名称を具体的に記入してください。請求書は、個人情報の内容又は文書の名称ごとに作成してください。
　 不明な場合は、文書保有課にお問合せください。

(4)開示する文書の確認方法をチェックしてください。事務所における開示の実施を希望する場合は、実施の方法もチェックしてください。

(5)(2)で記入した請求者が該当するものにチェックしてください。

(6)請求者の本人確認書類（(2)で記入した住所又は居所と同じ内容のものが必要です。）にチェックしてください。

(7)(5)で法定代理人又は任意代理人にチェックした場合のみ記入してください。
　 どなたの代理人であるか、該当する本人の状況にチェックし、その方の氏名、ふりがな、住所又は居所を記入してください。
　 未成年者の場合は、生年月日も記入してください。

(8)(5)で法定代理人にチェックした場合のみ記入してください。
　 請求する日前30日以内に作成された請求資格を確認できる書類の名称を記入してください。
　　　例）戸籍謄（抄）本、登記事項証明書　など

(9)(5)で任意代理人にチェックした場合のみ記入してください。
　 任意代理人委任者の本人確認書類（委任状に記入した住所又は居所と同じ内容のものが必要です。）にチェックしてください。

無料です。ただし、写し等の交付を受ける場合は、その作成または送付に要する費用が必要です。

受付方法

窓口、郵送、豊中市電子申込システムでの受付を実施しています。
（FAX及びEメールでの受付は行っておりません。）
※必要書類等については、「個人情報保護制度のあらまし」をご確認ください。

受付窓口

市役所第二庁舎4階　市政情報コーナー

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