国民健康保険限度額適用(・標準負担額減額)認定申請書
ページ番号:521397465
更新日:2024年12月2日
申請書名
国民健康保険限度額適用(・標準負担額減額)認定申請書
申請書のサイズ
A4サイズ1枚(A4サイズで印刷してください)
記載要領
記入例を参考にしてください。
対象者
国民健康保険の被保険者のうち、以下に該当する人が対象となります。
- 70歳未満の人
- 70歳以上で、高額療養費の自己負担限度額区分が非課税区分1、非課税区分2の人
- 70歳以上で、高額療養費の自己負担限度額区分が現役並み1、現役並み2の人
※自己負担限度額についての詳細は、国民健康保険 受けられる給付の内容を参照ください。
添付書類
申請書とともに、以下の書類が必要です。
- 本人確認書類(郵送の場合は不要です。申請書のみ郵送してください)
受付窓口
保険給付課(豊中市役所第二庁舎2階203窓口)
庄内出張所
新千里出張所
郵送でも申請できます。
申請書ダウンロード
国民健康保険限度額適用(・標準負担額減額)認定申請書(PDF:164KB)
(記入例)国民健康保険限度額適用(・標準負担額減額)認定申請書(PDF:219KB)
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お問合せ
保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325
