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国民健康保険療養費支給申請書

ページ番号:205738287

更新日:2021年4月6日

申請書名

国民健康保険療養費支給申請書

申請書のサイズ

A4サイズ1枚(A4サイズで印刷してください)

記載要領

記入例を参考にしてください。

対象者

国民健康保険の被保険者で、医療費を全額で支払われた人。

添付書類

申請書とともに、以下の書類が必要です。

手続きの種類 必要書類
やむをえず保険証の提示ができずに診療を受けたとき(医療機関で10割支払)

(1)診療報酬明細書(レセプト)の原本または診療内容明細書
(2)領収書

医師が必要と認めたコルセットなどの治療用装具を購入したとき

(1)医師の意見書(原本)
(2)領収書、内訳明細書
(3)治療用装具の写真(靴型装具の場合のみ)

医師が必要と認めた弾性着衣等を購入したとき ※1

(1)弾性着衣等の装着指示書(原本)
(2)領収書、内訳明細書

医師が必要と認めた小児弱視等治療用眼鏡等を購入したとき ※2

(1)治療用眼鏡等の作成指示書
(2)領収書、内訳明細書

医師が必要と認めた、はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき

(1)施術業者が記入した療養費支給申請書
(2)医師の同意書
(3)領収書、内訳明細書

受付窓口

保険給付課(豊中市役所第二庁舎2階203窓口)
庄内出張所
新千里出張所

郵送でも申請できます。

申請書ダウンロード

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お問合せ

保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325

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