国民健康保険療養費支給申請書
ページ番号:205738287
更新日:2024年12月2日
申請書名
国民健康保険療養費支給申請書
申請書のサイズ
A4サイズ1枚(A4サイズで印刷してください)
記載要領
記入例を参考にしてください。
対象者
国民健康保険の被保険者で、医療費を全額で支払われた人。
添付書類
申請書とともに、以下の書類が必要です。
手続きの種類 | 必要書類 |
---|---|
やむをえず被保険者資格の確認ができるもの(マイナ保険証・資格確認書・被保険者証のいずれか)の提示ができずに診療を受けたとき(医療機関で10割支払) | (1)診療報酬明細書(レセプト)の原本または診療内容明細書 |
医師が必要と認めたコルセットなどの治療用装具を購入したとき | (1)医師の意見書(原本) |
医師が必要と認めた弾性着衣等を購入したとき ※1 | (1)弾性着衣等の装着指示書(原本) |
医師が必要と認めた小児弱視等治療用眼鏡等を購入したとき ※2 | (1)治療用眼鏡等の作成指示書 |
医師が必要と認めた、はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき | (1)施術業者が記入した療養費支給申請書 |
※1 弾性着衣等について、詳細はこちらをご覧ください(PDF:269KB)
※2 小児用弱視眼鏡等について、詳細はこちらをご覧ください(PDF:167KB)
受付窓口
保険給付課(豊中市役所第二庁舎2階203窓口)
庄内出張所
新千里出張所
郵送でも申請できます。
申請書ダウンロード
(記入例:10割支払)国民健康保険療養費支給申請書(PDF:498KB)
(記入例:補装具)国民健康保険療養費支給申請書(PDF:498KB)
関連ページ
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お問合せ
保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325
