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国民健康保険出産育児一時金支給申請書

ページ番号:494755100

更新日:2021年4月5日

申請書名

国民健康保険出産育児一時金支給申請書

申請書のサイズ

A4サイズ1枚(A4サイズで印刷してください)

記載要領

記入例を参考にしてください。

対象者

国民健康保険の被保険者のうち、以下に該当する人。

  1. 医療機関で直接支払制度を希望しなかった人
  2. 出産にかかった費用が出産育児一時金の支給額以内であった人
  3. 海外で出産をした人
  4. 妊娠12週(85日)以上の死産の人

添付書類

申請書とともに、以下の書類が必要です。
※出生児1人につき1枚申請書が必要です(双子の場合は2枚)。

手続きの種類 必要書類
1.2.に該当する人

(1)直接支払制度に関する医療機関との合意文書
(2)母子健康手帳のコピー
(3)出産費用の領収明細書

3.に該当する人

(1)海外で出産したことがわかる証明書とその和訳
(2)出産費用の領収書とその和訳
(3)パスポートのコピー(写真部分と出入国を確認できる部分)
(4)調査に関わる同意書

4.に該当する人

(1)直接支払制度に関する医療機関との合意文書
(2)死産証明書または、死胎(埋)火葬許可証
(3)出産費用の領収明細書

受付窓口

保険給付課(豊中市役所第二庁舎2階203窓口)
庄内出張所
新千里出張所
※ 海外出産の窓口については保険給付課のみとなります。

郵送でも申請できます。

申請書ダウンロード

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お問合せ

保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325

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