国民健康保険出産育児一時金支給申請書
ページ番号:494755100
更新日:2023年5月8日
申請書名
国民健康保険出産育児一時金支給申請書
申請書のサイズ
A4サイズ1枚(A4サイズで印刷してください)
記載要領
記入例を参考にしてください。
対象者
国民健康保険の被保険者のうち、以下に該当する人。
- 医療機関で直接支払制度を希望しなかった人
- 出産にかかった費用が出産育児一時金の支給額以内であった人
- 海外で出産をした人
- 妊娠12週(85日)以上の死産の人
添付書類
申請書とともに、以下の書類が必要です。
※出生児1人につき1枚申請書が必要です(双子の場合は2枚)。
手続きの種類 | 必要書類 |
---|---|
1.2.に該当する人 | (1)直接支払制度に関する医療機関との合意文書 |
3.に該当する人 | (1)海外で出産したことがわかる証明書とその和訳 |
4.に該当する人 | (1)直接支払制度に関する医療機関との合意文書 |
受付窓口
保険給付課(豊中市役所第二庁舎2階203窓口)
庄内出張所
新千里出張所
※ 海外出産の窓口については保険給付課のみとなります。
郵送でも申請できます。
申請書ダウンロード
(記入例)国民健康保険出産育児一時金支給申請書(PDF:166KB)
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お問合せ
保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325
