国民健康保険葬祭費支給申請書
ページ番号:291534952
更新日:2024年4月1日
申請書名
国民健康保険葬祭費支給申請書
申請書のサイズ
A4サイズ1枚(A4サイズで印刷してください)
対象者
死亡した国民健康保険被保険者の葬祭を執り行った人
必要書類
申請書とともに、以下の書類が必要です。
- 死亡した人の被保険者証(市に返還済みの場合は不要)
- 葬儀代の領収書(葬祭執行者と死亡した人の氏名フルネームの記載があるもの。コピー可)
- 通帳など、振込先口座が分かるもの
- 領収書の宛名が葬祭執行者や個人名でない場合、死亡した人の氏名の記載がない場合は、誓約書
※葬祭執行者名義以外の口座への振込を希望する場合は、申請書の委任状欄への記入が必要です。
受付窓口
- 保険給付課(豊中市役所第二庁舎2階203窓口)
- 庄内出張所
- 新千里出張所
郵送でも申請できます。
郵送先:〒561-8501 豊中市中桜塚3-1-1 豊中市役所保険給付課給付係
申請書ダウンロード
(記入例)国民健康保険葬祭費支給申請書(PDF:187KB)
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お問合せ
保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325
