申請書名

国民健康保険葬祭費支給申請書

申請書のサイズ

A4サイズ1枚（A4サイズで印刷してください）

記載要領

記入例を参考にしてください。

対象者

国民健康保険加入者が死亡した場合、葬祭を執り行った人。

添付書類

申請書とともに、以下の書類が必要です。
・ 埋火葬許可証のコピーまたは葬儀の領収書のコピー
　※領収書は死亡した人の氏名が記載されているものが必要です
・ 申請者（葬祭を執り行った人）以外の口座に振り込む場合は、依頼書
・ 領収書に死亡した人の氏名が記載されていない場合や、宛名が個人名でない場合は、誓約書
（依頼書・誓約書は本ページ下部からダウンロードできます）

受付窓口

保険給付課（豊中市役所第二庁舎2階203窓口）
庄内出張所
新千里出張所

郵送でも申請できます。

申請書ダウンロード

※ 後期高齢者医療制度加入者（75歳以上の人）が亡くなられた場合は後期高齢者医療葬祭費支給申請書をご使用ください（大阪府後期高齢者医療広域連合のホームページよりダウンロードしてください）。