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国民健康保険葬祭費支給申請書

ページ番号:291534952

更新日:2021年4月1日

申請書名

国民健康保険葬祭費支給申請書

申請書のサイズ

A4サイズ1枚(A4サイズで印刷してください)

記載要領

記入例を参考にしてください。

対象者

国民健康保険加入者が死亡した場合、葬祭を執り行った人。

添付書類

申請書とともに、以下の書類が必要です。
・ 埋火葬許可証のコピーまたは葬儀の領収書のコピー
 ※領収書は死亡した人の氏名が記載されているものが必要です
・ 申請者(葬祭を執り行った人)以外の口座に振り込む場合は、依頼書
・ 領収書に死亡した人の氏名が記載されていない場合や、宛名が個人名でない場合は、誓約書
(依頼書・誓約書は本ページ下部からダウンロードできます)

受付窓口

保険給付課(豊中市役所第二庁舎2階203窓口)
庄内出張所
新千里出張所

郵送でも申請できます。

申請書ダウンロード

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お問合せ

保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325

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