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国民健康保険特定疾病認定申請書

ページ番号:877209191

更新日:2021年4月1日

申請書名

(1)国民健康保険特定疾病認定申請書
(2)特定疾病療養に関する医師意見書

申請書のサイズ

A4サイズ各1枚(A4サイズで印刷してください)

記載要領

記入例を参考にしてください。

対象者

国民健康保険の被保険者のうち、以下の疾病の人が対象となります。

  • 人工透析が必要な慢性腎不全
  • 先天性血液凝固因子障害の一部
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染

添付書類

申請書とともに、以下の書類が必要です。
・特定疾病療養に関する医師意見書(様式がない場合は本ページ下部からダウンロードできます)
 ※他の健康保険から豊中市国保に加入した場合は、以前の保険の特定疾病療養受療証の写し
・国民健康保険被保険者証(郵送の場合は不要です。申請書のみ郵送してください)

受付窓口

保険給付課(豊中市役所第二庁舎2階203窓口)
庄内出張所
新千里出張所

郵送でも申請できます。

申請書ダウンロード

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お問合せ

保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325

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