障害者医療医療証交付兼更新申込書
ページ番号:944232220
更新日:2024年12月2日
申請書名
障害者医療医療証交付兼更新申込書
申請書のサイズ
A4サイズ1枚(A4サイズで印刷してください)
記載要領
記入例を参考にしてください
必要書類
申込書とともに以下の書類が必要です
1.お持ちの手帳・証書類
対象者 | 必要書類 |
---|---|
身体障害者手帳1級または2級を所持している人 | 所持している身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳 |
療育手帳A(重度)を所持している人 | |
療育手帳B1(中度)と身体障害者手帳を合わせて所持している人 | |
精神障害者保健福祉手帳1級を所持している人 | |
特定医療費(指定難病)受給者証もしくは特定疾患医療受給者証を所持し、障害年金(または特別児童扶養手当)1級に該当している人(※) |
特定医療費(指定難病)受給者証または特定疾患医療受給者証 |
※障害年金を受給していない場合は、主治医の診断書(様式あり)をご提出いただくことにより認定を受けることができる場合があります。詳細については保険給付課までお問い合わせください。
2.加入健康保険者名称(○○健康保険組合、○○共済組合、○○国民健康保険組合など)が確認できるもの
3.本人確認書類(来庁者本人のもの)
4.委任状(代理人が手続きする場合)
受付窓口
保険給付課(豊中市役所第二庁舎2階203窓口)
庄内出張所
新千里出張所
郵送でも申請できます。申込書とともに必要書類のコピーを送付してください。
郵送先:〒561-8501 豊中市中桜塚3-1-1 豊中市役所保険給付課給付係
申請書ダウンロード
(記入例)障害者医療医療証交付兼更新申込書(PDF:167KB)
関連ページ
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Readerが必要です。お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
お問合せ
保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325
