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国民健康保険出産育児一時金受領委任払承認申請書

ページ番号:358171082

更新日:2024年12月2日

申請書名

(1)国民健康保険出産育児一時金受領委任払承認申請書(様式第1号)
  【口座振込依頼書(様式第1号別紙)、医療機関宛依頼文を含む】
(2)国民健康保険出産育児一時金支給申請書

申請書のサイズ

(1)A4サイズ4枚(A4サイズで印刷してください)
(2)A4サイズ1枚(A4サイズで印刷してください)

記載要領

(1)国民健康保険出産育児一時金受領委任払承認申請書(様式第1号)
【申請する世帯主が記載する個所】
・様式第1号の上段部
・様式第1号別紙(出産に要した費用が給付上限額の50万円未満のとき、その差額を支払いますので必ずご記入ください)
【出産を予定している医療機関等が記載する個所】
・様式第1号の医療機関等記入欄

(2)国民健康保険出産育児一時金支給申請書
記入例を参考にしてください。

その他

当該制度は、以下の場合は適用できません。
 1)直接払い制度を利用できる医療機関である
 2)被保険者資格証明書の交付を受けている
 3)出産を予定されている医療機関等の同意が得られない
 4)妊娠第12週未満である
 5)既に加入者が出産している

受付窓口

保険給付課(豊中市役所第二庁舎2階203窓口)
庄内出張所
新千里出張所

郵送では申請できません。

申請書ダウンロード

記載例ダウンロード

出産育児一時金受領委任払制度について

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お問合せ

保険給付課 給付係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所 第二庁舎2階
電話:06-6858-2295
ファクス:06-6858-4325

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