申請書名

(1)国民健康保険出産育児一時金受領委任払承認申請書（様式第1号）
　 【口座振込依頼書（様式第1号別紙）、医療機関宛依頼文を含む】
(2)国民健康保険出産育児一時金支給申請書

申請書のサイズ

(1)A4サイズ4枚（A4サイズで印刷してください）
(2)A4サイズ1枚（A4サイズで印刷してください）

記載要領

(1)国民健康保険出産育児一時金受領委任払承認申請書（様式第1号）
【申請する世帯主が記載する個所】
・様式第1号の上段部（健康保険証を確認の上記入してください）
・様式第1号別紙（出産に要した費用が給付上限額の42万円未満のとき、その差額を支払いますので必ずご記入ください）
【出産を予定している医療機関等が記載する個所】
・様式第1号の医療機関等記入欄

(2)国民健康保険出産育児一時金支給申請書
記入例を参考にしてください。

その他

当該制度は、以下の場合は適用できません。
　1）直接払い制度を利用できる医療機関である
　2）被保険者資格証明書の交付を受けている
　3）出産を予定されている医療機関等の同意が得られない
　4）妊娠第12週未満である
　5）既に加入者が出産している

受付窓口

保険給付課（豊中市役所第二庁舎2階203窓口）
庄内出張所
新千里出張所

郵送では申請できません。

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記載例ダウンロード

出産育児一時金受領委任払制度について