届出書名

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

届出書のサイズ

A4サイズ（A4サイズで印刷してください）

記載方法・添付書類

届出書は、下記の要領で記入してください。
なお、届け出にあたっては、事前に居宅介護支援事業者等に連絡してから提出してください。

• 介護予防又は事業対象者の方は、地域包括支援センターより提出してください。
• 要支援1もしくは2の方は「介護予防」の届出書、「要介護1～5」の方は「居宅」の届出書を、事業対象者の方は「事業対象者用」の届出書をご使用ください。
• 住所地特例者の方で要支援1もしくは2の方は「他市保険者分」の届出書を地域包括支援センターより提出してください。
• 介護保険被保険者証を一緒に提出してください。

手数料

無料

郵送受付

郵便受付を実施しています。下記お問合せ先に郵送してください。

受付窓口

〒561－8501　豊中市中桜塚3－1－1
市役所第二庁舎1階　長寿安心課介護認定係（103番窓口）　電話　06-6858-2833

届出書のダウンロード

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防マネジメント依頼（変更）届出書【介護予防】（PDF：88KB）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【居宅】（PDF：82KB）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能】（PDF：100KB）

介護予防ケアマネジメント依頼　(変更)　届出書【事業対象者用】（PDF：85KB）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防マネジメント依頼（変更）届出書【他市保険者要支援認定者用】（PDF：90KB）

介護予防ケアマネジメント依頼　(変更)　届出書【他市保険者事業対象者用】（PDF：92KB）

記入例ダウンロード

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防マネジメント依頼（変更）届出書【介護予防】　記入例（PDF：174KB）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【居宅】　記入例 （PDF：164KB）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能】　記入例（PDF：183KB）

介護予防ケアマネジメント依頼　(変更)　届出書【事業対象者用】　記入例 （PDF：92KB）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防マネジメント依頼（変更）届出書【他市保険者要支援認定者用】　記入例（PDF：192KB）

介護予防ケアマネジメント依頼　(変更)　届出書【他市保険者事業対象者用】　記入例（PDF：196KB）

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