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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
ページ番号：615034816
更新日：2023年5月15日
届出書名
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
届出書のサイズ
A4サイズ（A4サイズで印刷してください）
提出方法
・窓口での提出
・郵送での申請も受付ています。
下記の受付窓口宛てまで郵送してください。
※介護保険被保険者証を同封して郵送した場合の被保険者証の返送は、対象者の登録のある住所に返送となります。
返信用封筒の同封にて、事業所宛てに被保険者証を返送することはできません。ご注意ください。
受付窓口
〒561-8501
大阪府豊中市中桜塚3-1-1
豊中市役所第二庁舎1階 長寿安心課
マイナンバーカードを使用したオンライン申請もできます（ぴったりサービスはこちらから）
※利用には、マイナンバーカードが読み取りできる環境が必要です。
記載・入力方法
受付後、届出書の内容を機械で読み取ります。可能な限り届出書に直接入力していただき、ご提出お願いします。
本人署名欄は自署してください。
届出書は、下記の記入例を一読いただき記載・入力してください。
介護予防（要支援1・2）の方
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防マネジメント依頼（変更）届出書【介護予防】（エクセル：25KB）
介護予防（要支援1・2）または事業対象者の方は、地域包括支援センターより提出してください。
届出書は、「介護予防」の届出書でご提出してください。
居宅（要介護1～5）の方
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【居宅】（エクセル：23KB）
居宅（要介護1～5）の方は、「居宅」の届出書でご提出してください。
小規模多機能の方
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能】（エクセル：34KB）
小規模多機能の方は、用紙にあります要介護、要支援にチェックを入れて申請してください。
看護小規模多機能の方は、「看護小規模多機能」の用紙を使用してください。
事業対象者の方
介護予防ケアマネジメント依頼 (変更) 届出書【事業対象者用】（エクセル：25KB）
事業対象者の方は「事象対象者」の届出書でご提出してください。
住所地特例者（被保険者証の住所が豊中市で保険者は豊中市ではない）の方。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防マネジメント依頼（変更）届出書【他市保険者要支援認定者用】（エクセル：25KB）
住所地特例者の方（住所は豊中市で保険者は豊中市ではない）で、要支援1・2の方は「他市保険者分」の届出書を地域包括支援センターより提出してください。
被保険者証を必ず添付してください。
介護予防ケアマネジメント依頼 (変更) 届出書【他市保険者事業対象者用】（エクセル：26KB）
記入例
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防マネジメント依頼（変更）届出書【介護予防】 記入例（PDF：291KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【居宅】 記入例 （PDF：282KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能】 記入例（PDF：323KB）
介護予防ケアマネジメント依頼 (変更) 届出書【事業対象者用】 記入例 （PDF：203KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防マネジメント依頼（変更）届出書【他市保険者要支援認定者用】 記入例（PDF：369KB）
介護予防ケアマネジメント依頼 (変更) 届出書【他市保険者事業対象者用】 記入例（PDF：372KB）
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