届出書名

介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

届出書のサイズ

A4サイズ（A4サイズで印刷してください）

記載方法・添付書類

届出書は、下記の要領で記入してください。
なお、届け出にあたっては、事前に居宅介護支援事業者等に連絡してから提出してください。

• 介護予防又は事業対象者の方は、地域包括支援センターより提出してください。
• 要支援1もしくは2の方は「介護予防」の届出書、「要介護1～5」の方は「居宅」の届出書を使用ください。
• 小規模多機能型居宅介護を利用の方で、要支援1もしくは2の方は「小規模多機能・介護予防」の届出書、「要介護1～5」の方は「小規模多機能」の届出書を使用ください。
• 住所地特例者の方で要支援1もしくは2の方は「他保険者分」の届出書を地域包括支援センターより提出してください。
• 介護保険被保険者証を一緒に提出してください。

手数料

無料

郵送受付の可否

可

その他特記事項

担当窓口に持参されても結構ですが、居宅サービス計画の作成を依頼する事業者（ケアマネジャー）に依頼する方が便利です。

受付窓口

〒561－8501　豊中市中桜塚3－1－1
市役所第二庁舎1階　高齢者支援課介護認定係（103番窓口）　電話　06-6858-2834

届出書のダウンロード

介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【居宅】（PDF：83KB）

介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【介護予防】（PDF：87KB）

介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能】（PDF：99KB）

介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能・介護予防】　（PDF：100KB）

介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【看護小規模多機能】（PDF：100KB）

介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【他市保険者分】（PDF：89KB）

介護予防ケアマネジメント依頼　(変更)　届出書（PDF：85KB）

介護予防ケアマネジメント依頼　(変更)　届出書　【他市保険者分】（PDF：87KB）

記入例ダウンロード

介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【居宅】　記入例（PDF：87KB）

介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【介護予防】　記入例 （PDF：95KB）

介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能・(介護予防)】　記入例（PDF：105KB）

介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【看護小規模多機能】　記入例（PDF：106KB）

介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【他市保険者分】　記入例 （PDF：93KB）

介護予防ケアマネジメント依頼　(変更)　届出書　記入例（PDF：92KB）

介護予防ケアマネジメント依頼　(変更)　届出書【他市保険者分】（PDF：92KB）

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