居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
更新日:2019年4月26日
届出書名
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
届出書のサイズ
A4サイズ(A4サイズで印刷してください)
記載方法・添付書類
届出書は、下記の要領で記入してください。
なお、届け出にあたっては、事前に居宅介護支援事業者等に連絡してから提出してください。
- 介護予防又は事業対象者の方は、地域包括支援センターより提出してください。
- 要支援1もしくは2の方は「介護予防」の届出書、「要介護1~5」の方は「居宅」の届出書を、事業対象者の方は「事業対象者用」の届出書をご使用ください。
- 住所地特例者の方で要支援1もしくは2の方は「他市保険者分」の届出書を地域包括支援センターより提出してください。
- 介護保険被保険者証を一緒に提出してください。
手数料
無料
郵送受付
郵便受付を実施しています。下記お問合せ先に郵送してください。
受付窓口
〒561-8501 豊中市中桜塚3-1-1
市役所第二庁舎1階 長寿安心課介護認定係(103番窓口) 電話 06-6858-2833
届出書のダウンロード
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書・介護予防マネジメント依頼(変更)届出書【介護予防】(PDF:88KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【居宅】(PDF:82KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模多機能】(PDF:100KB)
介護予防ケアマネジメント依頼 (変更) 届出書【事業対象者用】(PDF:85KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書・介護予防マネジメント依頼(変更)届出書【他市保険者要支援認定者用】(PDF:90KB)
介護予防ケアマネジメント依頼 (変更) 届出書【他市保険者事業対象者用】(PDF:92KB)
記入例ダウンロード
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書・介護予防マネジメント依頼(変更)届出書【介護予防】 記入例(PDF:174KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【居宅】 記入例 (PDF:164KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模多機能】 記入例(PDF:183KB)
介護予防ケアマネジメント依頼 (変更) 届出書【事業対象者用】 記入例 (PDF:92KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書・介護予防マネジメント依頼(変更)届出書【他市保険者要支援認定者用】 記入例(PDF:192KB)
介護予防ケアマネジメント依頼 (変更) 届出書【他市保険者事業対象者用】 記入例(PDF:196KB)
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