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介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

更新日:2017年3月31日

届出書名

介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

届出書のサイズ

A4サイズ(A4サイズで印刷してください)

記載方法・添付書類

届出書は、下記の要領で記入してください。
なお、届け出にあたっては、事前に居宅介護支援事業者等に連絡してから提出してください。

  • 介護予防又は事業対象者の方は、地域包括支援センターより提出してください。
  • 要支援1もしくは2の方は「介護予防」の届出書、「要介護1~5」の方は「居宅」の届出書を使用ください。
  • 小規模多機能型居宅介護を利用の方で、要支援1もしくは2の方は「小規模多機能・介護予防」の届出書、「要介護1~5」の方は「小規模多機能」の届出書を使用ください。
  • 住所地特例者の方で要支援1もしくは2の方は「他保険者分」の届出書を地域包括支援センターより提出してください。
  • 介護保険被保険者証を一緒に提出してください。

手数料

無料

郵送受付の可否

その他特記事項

担当窓口に持参されても結構ですが、居宅サービス計画の作成を依頼する事業者(ケアマネジャー)に依頼する方が便利です。

受付窓口

〒561-8501 豊中市中桜塚3-1-1
市役所第二庁舎1階 高齢者支援課介護認定係(103番窓口) 電話 06-6858-2834

届出書のダウンロード

記入例ダウンロード

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お問合せ ※電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いします。

健康福祉部 高齢者支援課
豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎1階
電話:06-6858-2833
ファクス:06-6858-3611
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豊中市役所

 大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号 
市へのお問合せは総合コールセンターへ 電話:06-6858-5050
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