介護保険主治医意見書問診票
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更新日：2023年5月15日
介護保険主治医意見書問診票について
令和3年2月より大阪府・大阪府医師会作成の「介護保険主治医意見書問診票」を使用します。
介護保険主治医意見書問診票とは
主治医が申請される方の日頃の状況を知り、医学的に判断した上で、要介護認定・要支援認定に必要な「主治医意見書」をより正確に作成するため、参考にさせていただくものです。
日頃のご様子や状態をわかる範囲でお答えいただき、主治医へご提出下さい。
介護保険主治医意見書問診票ダウンロード
介護保険主治医意見書問診票（A3用紙）（PDF：192KB）
問診票はA3の用紙で両面印刷し、2つ折りにして使用する仕様となっています。印刷の際は、用紙サイズをA3とし、両面印刷の短辺とじ（左）と設定し印刷お願いします。
介護保険主治医意見書問診票（A4用紙）（PDF：203KB）
A3用紙で印刷困難な場合は、こちらの様式をA4用紙で印刷のうえご利用ください。
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