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介護保険主治医意見書問診票

ページ番号:208503077

更新日:2021年2月15日

介護保険主治医意見書問診票について

令和3年2月より大阪府・大阪府医師会作成の「介護保険主治医意見書問診票」を使用します。

介護保険主治医意見書問診票とは

主治医が申請される方の日頃の状況を知り、医学的に判断した上で、要介護認定・要支援認定に必要な「主治医意見書」をより正確に作成するため、参考にさせていただくものです。
日頃のご様子や状態をわかる範囲でお答えいただき、主治医へご提出下さい。

介護保険主治医意見書問診票ダウンロード

問診票はA3の用紙で両面印刷し、2つ折りにして使用する仕様となっています。印刷の際は、用紙サイズをA3とし、両面印刷の短辺とじ(左)と設定し印刷お願いします。

A3用紙で印刷困難な場合は、こちらの様式をA4用紙で印刷のうえご利用ください。

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お問合せ

福祉部 長寿安心課
豊中市中桜塚3丁目1番1号
電話:06-6858-2834
ファクス:06-6858-3611

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