訪問介護
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更新日：2025年5月14日
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1．新規指定申請
新規指定申請に必要な書類の一覧です。チェックリストとして使用し、申請書類とともにご提出ください。
新規指定申請に係る各種申請書類の記入例です。作成の際の参考にしてください。
共通様式（新規指定スケジュール、休廃止・再開届、申請取下げ）
申請に関してのスケジュールや手続きの流れは上のリンク先をご確認ください。
2．変更届
法人情報（法人代表者の変更や転居、法人事務所の所在地等）の変更があった場合に参照してください。
指定を受けている事業所の情報に変更があった場合は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
各種加算の届出を行う場合、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
※介護職員処遇改善加算等については、年度ごとの同加算のページをご覧ください。
3．指定更新申請
指定有効期間満了を迎える事業所は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
指定有効期間満了日までに申請がない場合は、指定の効力がなくなり介護保険でのサービス提供ができなくなります。
4．同一建物減算
訪問介護事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物に居住する者に対して、訪問介護等のサービス提供を行う場合の報酬については減算することとされていますが、令和6年度報酬改定において、減算区分が見直されました。
新設された「12％減算」の区分については、毎年度2回、判定期間ごとに判定書類を作成し、「12％減算」に該当する場合は提出が必要となりました。
【判定期間と提出期間】
・前期 判定期間：3月1日から8月末日 提出期限：9月15日 必着
・後期 判定期間：9月1日から2月末日 提出期限：3月15日 必着
詳細については下記通知文をご覧ください。
※書類を提出される際には、返信に必要な切手を貼った返信用封筒を必ず同封してください。
5．様式集
1001_別紙様式第一号（一）_指定（許可）申請書（エクセル：42KB）
1002_別紙様式第一号（二）_指定（許可）更新申請書（エクセル：28KB）
1005_別紙様式第一号（五）_変更届出書（エクセル：23KB）
1012_付表第一号（一）_訪問介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：28KB）
1029_（標準様式1_01）_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問介護）（エクセル：107KB）
2035_（標準様式5）_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
5001_（別紙1-1-11）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（訪問介護）（エクセル：23KB）
5047_（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：23KB）
6005_（別紙8）定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：13KB）
6006_（別紙9）特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：23KB）
6007_（別紙9-2）特定事業所加算（5）に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：15KB）
6008_（別紙9-3）重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（1）・（3））（エクセル：17KB）
6009_（別紙10）訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（エクセル：20KB）
6010_（別紙11）口腔連携強化加算に関する届出書（エクセル：17KB）
6011_（別紙12）認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）（エクセル：31KB）
7001_豊中市が定める様式_介護給付費算定に係る誓約書（様式ー加算誓約（居宅））（ワード：25KB）
7009_豊中市が定める様式_質問兼告知書（訪問介護（総合事業含む））（ワード：20KB）
7029_豊中市が定める様式_運営規程（訪問介護）（ワード：69KB）
7045_豊中市が定める様式_事業所一覧（参考様式）（ワード：16KB）
7046_豊中市が定める様式_実務経験証明書（ワード：31KB）
7047_豊中市が定める様式_指定更新に係る業務管理体制確認書（エクセル：27KB）
7066_豊中市が定める様式_老人居宅生活支援事業開始届（様式第1の1号）（ワード：40KB）
7067_豊中市が定める様式_老人居宅生活支援事業変更届（様式第1の2号）（ワード：38KB）
7081_豊中市が定める様式_通院等乗降介助にかかる体制確認票（訪問介護）（ワード：43KB）
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話：06-6858-2838
ファクス：06-6858-3146
