居宅介護支援
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更新日：2025年4月1日
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1．新規指定申請
新規指定申請に必要な書類の一覧です。チェックリストとして使用し、申請書類とともにご提出ください。
新規指定申請に係る各種申請書類の記入例です。作成の際の参考にしてください。
共通様式（新規指定スケジュール、休廃止・再開届、申請取下げ）
申請に関してのスケジュールや手続きの流れは上のリンク先をご確認ください。
2．変更届
法人情報（法人代表者の変更や転居、法人事務所の所在地等）の変更があった場合に参照してください。
指定を受けている事業所の情報に変更があった場合は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
各種加算の届出を行う場合、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
3．指定更新申請
指定有効期間満了を迎える事業所は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
指定有効期間満了までに申請がない場合は、指定の効力がなくなり介護保険でのサービス提供ができなくなります。
4．特定事業所集中減算
下記の判定期間で判定した割合が80％を超える場合には、80％を超えるに至った理由の如何にかかわらず、必ず必要書類を提出してください。
【判定期間と提出期限】
（1）前期：3月1日から8月末日 ＞＞＞ 提出期限：9月15日
（2）後期：9月1日から2月末日 ＞＞＞ 提出期限：3月15日
特定事業所集中減算の制度、必要な手続きについて記載しています。手続きに際して、必ずお読みください。
5. 様式集
2001_別紙様式第二号（一）_指定申請書（エクセル：29KB）
2002_別紙様式第二号（二）_指定更新申請書（エクセル：28KB）
2004_別紙様式第二号（四）_変更届出書（エクセル：21KB）
2018_付表第二号（十一）_指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：15KB）
2030_（標準様式1_11）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：89KB）
2035_（標準様式5）_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
2037_（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：10KB）
5013_（別紙1-1-43）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）（エクセル：20KB）
5049_（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞（エクセル：24KB）
6051_（別紙36）特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）（エクセル：15KB）
6052_（別紙36-2）特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）（エクセル：16KB）
7002_豊中市が定める様式_介護給付費算定に係る誓約書（様式ー加算誓約（居支））（ワード：24KB）
7007_豊中市が定める様式_質問兼告知書（居宅介護支援）（ワード：20KB）
7027_豊中市が定める様式_運営規程（居宅介護支援）（ワード：61KB）
7045_豊中市が定める様式_事業所一覧（参考様式）（ワード：16KB）
7047_豊中市が定める様式_指定更新に係る業務管理体制確認書（エクセル：27KB）
7048_豊中市が定める様式_ 居宅介護支援における特定事業所集中減算チェックシート（別紙様式1）（エクセル：41KB）
7049_豊中市が定める様式_80％を超える場合の正当な理由の範囲（別紙様式2）（エクセル：26KB）
7050_豊中市が定める様式_80％を超える正当な理由の（5）及び（6）の計算シート（別紙様式3）（エクセル：20KB）
7051_豊中市が定める様式_介護サービス事業所を選択した理由書（ワード：16KB）
7083_豊中市が定める様式_関係市町村並びに他の保健医療福祉サービスの提供主体との連携内容（参考資料C）（ワード：37KB）
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話：06-6858-2838
ファクス：06-6858-3146
