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居宅介護支援
ページ番号：282649264
更新日：2024年4月11日
≪ページ内リンク≫
事業所の指定に係る申請もしくは届出をする場合、豊中市のローカルルール及び書類作成上の留意事項等を記載している下記リンクを事前にご確認ください。
1．新規指定申請
新規指定申請に必要な書類の一覧です。チェックリストとして使用し、申請書類とともにご提出ください。
新規指定申請にかかる各種申請書類の記入例です。作成の際の参考にしてください。
共通様式（新規指定スケジュール、休廃止・再開届、申請取下げ）
申請に関してのスケジュールや手続きの流れは上のリンク先をご確認ください。
2．変更届様式
法人情報（法人代表者の変更や転居、法人事務所の所在地等）の変更があった場合に参照してください。
指定を受けている事業所の情報に変更があった場合は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
各種加算の届出を行う場合、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
3．指定更新申請様式
指定有効期間満了を迎える事業所は、この一覧に基づき必要書類を提出してください。
指定有効期間満了までに申請がない場合は、指定の効力がなくなり介護保険でのサービス提供ができなくなります。
指定更新申請にかかる各種申請書類の記入例です。作成の際の参考にしてください。
4．特定事業所集中減算
下記の判定期間で判定した割合が80％を超える場合には、80％を超えるに至った理由の如何にかかわらず、必ず必要書類を提出してください。
【判定期間と提出期限】
（1）前期：3月1日から8月末日 ＞＞＞ 提出期限：9月15日
（2）後期：9月1日から2月末日 ＞＞＞ 提出期限：3月15日
特定事業所集中減算の制度、必要な手続きについて記載しています。手続きに際して、必ずお読みください。
5. 様式集
【新規指定申請・変更届（加算届出を除く）・指定更新申請用の様式】
共通-1 指定（許可）申請書（第1号様式）（エクセル：53KB）
共通-4 指定更新申請書（様式第1号の2）（ワード：54KB）
共通-7 誓約書（様式ー誓約書）（エクセル：1,688KB）
共通-11 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（様式－勤務（訪問））（ワード：87KB）
共通-15 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6）（ワード：29KB）
共通-16-2 介護給付費算定に係る誓約書（様式ー加算誓約（居支））（ワード：24KB）
共通-17 指定更新に係る業務管理体制確認書（エクセル：27KB）
共通-18 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容（参考資料C）（ワード：37KB）
共通-24 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（様式－算定体制）（エクセル：30KB）
43-1 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項（付表13）（エクセル：25KB）
43-2 介護支援専門員一覧表（付表13別紙）（ワード：58KB）
43-3 運営規程（居宅介護支援・記入例）（ワード：61KB）
43-4 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）（エクセル：15KB）
43-5 特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）（エクセル：18KB）
43-6 特定事業所加算（A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）（エクセル：16KB）
43-7 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書（エクセル：15KB）
43-9 居宅介護支援における特定事業所集中減算チェックシート（別紙様式1）（エクセル：41KB）
43-10 80％を超える場合の正当な理由の範囲（別紙様式2）（エクセル：26KB）
43-11 80％を超える正当な理由の（5）および（6）の計算シート（別紙様式3）（エクセル：20KB）
43-12 介護サービス事業所を選択した理由書（ワード：16KB）
【加算届出用の様式】
2030_（標準様式1_11）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：119KB）
2037_（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
5013_（別紙1-1-43）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）（エクセル：20KB）
5049_（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞（エクセル：24KB）
6051_（別紙36）特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）（エクセル：16KB）
6052_（別紙36-2）特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）（エクセル：16KB）
7002_豊中市が定める様式_介護給付費算定に係る誓約書（様式ー加算誓約（居支））（ワード：24KB）
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お問合せ
福祉部 長寿社会政策課 事業所指定係
〒561-8501 豊中市中桜塚3丁目1番1号 豊中市役所第二庁舎3階
電話：06-6858-2838
ファクス：06-6858-3146
