申請書名

(1)介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
(2)特別理由書（同一年度内に同一種目を2回購入する場合に必要）
(3)依頼書兼同意書（受領委任払の場合のみ必要）
(4)依頼書（家族の口座に振込む場合に必要）

申請書のサイズ

各々A4サイズ1枚（A4サイズで印刷してください）

記載要領

申請書の記載にあたっては、記載例を参考に記入した上で窓口にご提出ください。
1件の申請で二種類の福祉用具の申請ができます。

その他

当該制度は、以下の場合は適用されません。
　ア）要介護認定を受けていない場合
　イ）病院に入院中、介護施設に入所中の場合
　ウ）指定居宅介護（介護予防）サービス事業者で購入しない場合
　エ）給付制限を受けている場合

受付窓口

保険給付課

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